老年髖部骨折患者預防DVT的FIB與D-D聚體預警系統的臨床研究

郝仕強 周 敏 劉海霞 黃睿豪

1.廣東省東莞市企石醫院骨科，廣東東莞 523500；2.廣東省東莞市企石醫院手術室，廣東東莞 523500

隨著我國老年人口比例逐漸升高，髖部骨折患者越來越常見。老年人髖部骨折后，下肢行走功能幾乎喪失。目前主要采用手術方式治療髖部骨折，但手術對老年患者機體的創傷較大，術后往往需要長時間制動臥床，加之老年患者常合并各類基礎疾病，其結局甚至比手術前更加嚴重。深靜脈血栓形成（DVT）是老年髖部骨折圍術期常見且致死率較高的并發癥[1]。下肢靜脈造影術是診斷老年人髖部骨折并發DVT的有效標準。老年髖部骨折患者通常移動困難，檢查工作較為困難。因此，簡便、安全的早期預測和診斷方法對老年髖部骨折并發DVT患者具有重要意義[2]。有研究提示，纖維蛋白原（FIB）和D-D聚體能反映老年髖部骨折患者凝血纖溶系統功能。老年髖部骨折患者因手術創傷會引起機體應激反應，導致凝血活化，引起凝血酶和纖溶酶生成增多，血栓在纖溶酶作用下降解為許多代謝產物。臨床大量髖部骨折患者的靜脈造影結果顯示，FIB濃度增高時可造成蛋白凝膠形成不完全，FIB定量增多能較客觀地反映血液的高凝狀態。D-D聚體值升高可支持下肢的診斷。由此可見，FIB與D-D聚體水平可用于臨床上快速簡便的預測和診斷老年髖部骨折后DVT[3-4]。本研究以老年髖部骨折患者為研究對象，探討分析老年髖部骨折患者預防DVT的FIB與D-D聚體預警系統的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2019年12月在我院治療的老年髖部骨折患者60例，根據術后下肢靜脈彩超診斷有無DVT分為DVT組和非DVT組。所有患者年齡在60歲以上，術前行下肢靜脈彩超提示無下肢深靜脈血栓形成，術后再次復查有下肢深靜脈血栓的患者為DVT組，術后再次復查無下肢深靜脈血栓的患者為非DVT組。其中非DVT組35例，男21例，女14例，年齡62～92歲，平均（77.3±1.3）歲，DVT組25例，男16例，女9例，年齡60～86歲，平均（77.0±1.3）歲，所有患者均經X線或CT檢查明確診斷，入院后予皮套牽引，所有患者均已簽署知情同意書。已排除多處骨折、多發骨折、病理性骨折、開放性骨折的患者，合并各種惡性腫瘤、血液系統疾病、炎性反應性疾病、禁忌證的患者，已診斷有肺栓塞、下肢靜脈栓塞性疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后予以皮膚牽引，以穩定骨折端，糾正短縮，緩解疼痛，方便下一步手術治療。入院后，盡快完善各項術前檢查，盡早行手術治療。根據患者情況采用全麻或腰硬聯合麻醉方式，股骨頸骨折使用人工雙動頭置換術或全髖關節置換術，股骨粗隆間骨折在復位滿意后采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術，手術均由我院經驗豐富的高年資醫師進行。術后進行雙下肢氣壓、膝關節松動訓練，預防下肢靜脈血栓，術后預防性使用抗生素、中成藥改善血液循環，術后積極換藥，利用紅外線照射促進愈合，爭取早日下床活動。在患者入院時、術前1d及手術第2日起到術后第7天空腹抽血，進行靜脈彩超檢查，收集其FIB與D-D聚體檢測值。

1.3 觀察指標

（1）比較各時點兩組血漿FIB水平。（2）比較各時點兩組血漿D-D聚體水平。（3）比較手術前后兩組各項生化指標。在患者手術前及手術后空腹抽血，包括：FIB、D-D聚體、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、C 反應蛋白（CRP）、血小板（PLT）極大值。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較

入院時兩組血漿FIB水平比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），術前 1d及術后 1、3、7d非 DVT 組的FIB水平均顯著低于同時間點DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較

非DVT組在入院時、術前1d及術后1、3、7d的D-D聚體水平均低于同時間點DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后各項生化指標比較

術前兩組各項生化指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后非DVT組APTT、PT水平高于 DVT組（P＜ 0.05），非 DVT組 CRP、PLT水平低于DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較（±s，g/L）

表1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較（±s，g/L）

組別 n 入院時 術前1d 術后1d 術后3d 術后7d非DVT組 35 3.36±1.53 3.07±0.81 4.37±0.81 3.05±0.61 2.84±0.73 DVT組 25 4.27±1.95 4.74±1.29 6.74±1.29 5.03±0.57 4.43±0.92 t 1.945 5.718 8.114 12.881 7.177 P 0.029 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較（±s ，μg/mL）

表2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較（±s ，μg/mL）

組別 n 入院時 術前1d 術后1d 術后3d 術后7d非DVT組 35 8.92±1.07 2.16±0.32 4.51±1.17 1.03±0.02 0.81±0.21 DVT組 25 16.13±2.24 5.08±0.29 9.16±1.68 6.89±1.33 4.06±0.27 t 14.924 36.819 11.297 22.028 50.293 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者手術前后各項生化指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后各項生化指標比較（±s）

組別 APTT（s） PT（s） CRP（mg/L） PLT（×109/L）非DVT組（n=35） 術前 28.31±4.29 10.63±0.51 5.67±1.13 210.76±22.05術后 36.51±5.75 14.85±1.93 30.17±8.21 240.62±24.27 t 7.951 6.443 12.874 11.936 P 0.000 0.000 0.000 0.000 DVT組（n=25） 術前 28.45±4.13 10.57±0.55 5.63±1.36 220.51±22.48術后 32.27±5.65 9.97±0.95 43.46±12.81 263.26±24.11 t 6.832 5.236 19.932 14.377 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t兩組術前比較 0.127 0.429 0.120 1.670 P 兩組術前比較 0.450 0.335 0.452 0.051 t 兩組術后比較 6.944 8.737 12.955 11.441 P 兩組術后比較 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

老年髖部骨折患者因長期臥床、康復緩慢、凝血活性較高，會使泌尿系統感染、呼吸系統感染等發病率的風險顯著增加，且極容易發生DVT。據有關研究提示，老年髖部骨折患者DVT的發生率高達42%～55%。DVT會延長老年髖部骨折患者臥床時間，影響患肢功能恢復，而且老年患者由于身體機能減退、器官功能衰退，多合并有多種疾病，造成對手術治療的耐受能力差，術后恢復能力差[5]。在髖部骨折術前應行有效的DVT風險評估，可降低老年髖部骨折患者DVT的發生。下肢靜脈造影術一直被認為是診斷DVT的“金標準”，但下肢靜脈造影術操作具有創傷性、造影劑誘栓性等缺點，且檢查費用較高，不作為首選檢查方案[6-7]。近年來彩色多普勒血流顯像逐漸成為臨床診斷DVT的可靠方法，彩色多普勒血流顯像可進行無創操作，重復檢查，敏感性和特異性較高，可有效診斷DVT，但彩色多普勒血流顯像無法預測DVT的發生，且因老年髖部骨折患者手術后行動不便，搬動困難，難以在臨床廣泛應用[8-9]。FIB和D-D聚體聯合檢測對于DVT的早期預測診斷作用越來越得到臨床關注，FIB是一種急性期的應激蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，FIB濃度升高可造成凝血及纖溶系統功能紊亂導致血液黏稠，血液黏稠狀態持續存在可誘發深靜脈血栓形成和動脈粥樣硬化等[10-11]。D-D聚體是纖維蛋白水解之后的降解產物，D-D聚體水平的變化標志著體內凝血及纖溶活性的改變，當血漿內的D-D聚體水平升高，可被視為體內有血栓形成[12]。本研究提示，術前1d及術后1、3、7d非DVT組的FIB水平均顯著低于同時間點DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），非DVT組在入院時、術前1d及術后1、3、7d的D-D聚體水平均低于同時間點DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后非DVT組APTT、PT水平高于DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），非DVT組CRP、PLT水平低于DVT組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果說明FIB與D-D聚體水平的升高可被視為提示DVT發生。臨床可根據老年髖部骨折患者FIB與D-D聚體水平來初步預測DVT的發生，檢測老年髖部骨折患者健康狀況，從而減少對DVT的漏診率。同時，通過收集D-D聚體與FIB的大數據，可以形成預防DVT發生的預警系統，便于臨床中實際應用[13]。并以此為依據開展預防性措施，包括：（1）抗凝治療，術前根據患者情況采用低分子肝素和普通肝素等預防性抗凝治療的藥物。（2）手術時注意保護四肢及盆腔附近的靜脈避免損傷靜脈內膜。術后抬高患肢，促進靜脈回流，指導患者進行適當的下肢訓練，活動髖、膝、踝各個關節，以增強肌肉泵的功能、增加下肢肌肉收縮[14]，同時指導患者進行深呼吸運動，促進靜脈回流。（3）通過足底泵促進下肢血液循環，通過彈力襪施加壓力于淺表靜脈，改善深靜脈血流速率，改善靜脈血液遲緩狀態，以預防血栓形成，減少下肢DVT的發生[15]。

綜上所述，采用FIB與D-D聚體聯合檢測，建立FIB與D-D聚體的預警系統，可有效預防老年髖部骨折患者DVT的發生，在臨床上具有推廣應用價值。