淚小管斷裂修復術后兩種硅膠置管方式對比

陳晶玲 陳新琴 吳麗珍

交通事故、銳器撞傷、鈍器擊傷等眼外傷均會引起眼組織損傷，導致不同的眼部癥狀體征或疾病。淚小管斷裂屬于眼瞼裂傷的一個特殊類型，外傷性淚小管斷裂是常見的眼科急癥之一，多為下淚小管斷裂。如果不在受傷后及時重建淚小管，恢復功能，將可能會影響淚液的引流，有終生溢淚的可能，會對患者造成痛苦及生活不便[1-3]。目前外傷性淚小管斷裂治療方式以手術治療為主，即為淚小管斷裂修復術。如今硅膠管的規格和置入的方式多種多樣，淚小管斷裂修補術可采用的置入方式和有單路、雙路、環形硅膠淚道支撐引流管和硬膜外麻醉導管[4]，本研究對比分析單路置管與環形置管方式在淚小管斷裂修補術中的療效差異，或可為患者置管選擇提供幫助?，F將報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年2 月—2019 年8 月需接受淚小管斷裂修補術治療的90 例患者作為研究對象，隨機分組為單路組（n=45）和環管組（n=45）。單路組中男性37 例37 眼，女性8 例8 眼；年齡15 ～48 歲，平均年齡（31.5±16.5）歲，病程5 ～12 h，平均病程（8.46±3.54）h，致傷原因包括：車禍10 例，打架斗毆18 例，摔傷12 例，銳器劃傷5 例。環管組中男性32 例32 眼，女性13 例13 眼；年齡18 ～45 歲，平均年齡（31.5±13.5）歲，病程3.8 ～15.5 h，平均病程（9.83±5.17）h，致傷原因包括：車禍15 例，打架斗毆12 例，摔傷10 例，銳器劃傷8 例。兩組患者臨床基礎資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。所有患者或家屬均知情并簽署知情同意書，該研究通過倫理委員會批準。

納入標準[4]：（1）單純的上或下淚小管斷裂患者；（2）淚小管斷裂時間在24 h 內。

排除標準[5]：（1）淚小管嚴重撕裂的傷口腫脹瘀血明顯者；（2）合并鼻淚管骨折者；（3）鼻息肉或鼻竇炎手術史者；（4）硅膠材質過敏者。

1.2 治療方法

術前保護角膜并使用生理鹽水+雙氧水徹底沖洗傷口，麻醉方式：2%利多卡因注射液（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H10960193，86.5 mg / 5 mL）在滑車下神經和眶下神經阻滯麻醉。在顯微鏡下，找尋淚小管的鼻側斷端，顯微鏡下可見淚小管鼻側斷端為灰白色外周，淡粉色中心喇叭樣口，用沖洗注射器將生理鹽水注入到鼻咽部，當患者自覺有水流入口中，即可確認淚小管鼻側斷端位置。見到中心喇叭口后即插入探針，做淚小點擴張。（1）單路組使用單路淚道置管法：探針從下淚小管的鼻側斷端口插入，按照探通的方式放置入鼻腔內，再將導絲送出鼻腔外，逆向將硅膠管置入淚道內，拉出的牽引線需穿入下淚小管的顳側斷端口再從下淚點穿出?？p合結膜及眼瞼、皮膚傷口，將硅膠管的兩端在額頭前部打結，用無菌敷貼固定，手術完成。（2）環管組使用環形置管法：使用套有環形硅膠雙淚點引流管的探針往下淚小點中插入，前端進行管壁打孔帶引線，自上淚點穿入，旋轉，再經淚囊由下淚點的鼻側斷端穿出，取出帶有硅膠管的探針，利用另一頭帶有硅膠管的探針順上淚小點、淚小管、淚囊和鼻淚管插入下鼻道，再從鼻腔引出。將硅膠管的兩端在鼻底部進行打結固定將眼輪匝肌做對位縫合，用6-0 可吸收縫線在下淚小管管壁外做間斷縫合，再逐層縫合皮膚，手術結束。術后需常規使用抗生素，并適當加用皮質類固醇類滴眼液，減輕眼睛局部水腫。手術后3天需開始活動置管，為防止粘連所致吻合口狹窄。術后7 天拆線，3 個月后可拔除硅膠管，拔除管道只需將硅膠管連接端從上淚小管旋出，剪斷管內所留6-0 絲線，即可拔除。

1.3 療效評定標準

（1）治愈：拔管后淚道沖洗通暢無溢淚，眼瞼畸形未產生，淚小點準確復位。（2）好轉：拔管后輕度溢淚，淚道沖洗可流通但不順暢，淚小點擴大且輕度撕裂。（3）未愈：拔管后仍溢淚，淚道沖洗不暢，或有內眼瞼輕度外翻，淚小點未正確復位?？傆行?（治愈＋好轉）/總人數×100%[6]。

1.4 統計學方法

采用軟件SPSS 26.0 對本研究數據進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗分析。統計結果以P ＜0.05 表示比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率

單路組治愈27 例，好轉10 例，無效8 例，總有效率82.22%。環形置管組治愈38 例，好轉6 例，無效1 例，總有效率97.78%，經統計學處理，環管組療效優于單路組（χ2=4.444，P＜0.05）。

2.2 并發癥

術后三個月，單路組發生吻合口裂15 例，淚小管炎14 例，淚點外翻8 例。環管組吻合口裂4 例，淚小管炎3 例，淚點外翻1 例。兩組對比，單路組并發癥發生率顯著高于環管組（P ＜0.05），詳見表1。

3 討論

淚小管的周圍組織皆較薄弱，因此淚小管斷裂容易由外傷導致。在眼瞼裂傷中發生率較高，較多為下淚小管斷裂，這是由于淚小管特殊的解剖結構所導致。下淚小管的淚液引流量約占總引流量的75%，斷裂后若不及時修補，粘連形成，堵塞淚道，則會造成不停溢淚的現象[7-9]。淚小管斷裂以斷裂修補術為主要治療方式，以重建淚道功能為主要目的。淚小管斷裂修復術不僅是淚道解剖意義上的復位，更是患者對普通生理面貌的正常社會需求。淚小管斷裂修復術成功與否的關鍵在于尋找正確淚小管鼻側斷端以及淚道支撐方式和支撐材料的選擇再加上正確的吻合淚小管兩邊斷端接口。但關于硅膠管的留置支撐方式有多種，目前臨床較多為單路支撐法、雙路支撐法、環形支撐法。支撐方式的選擇往往與預后有極大的關系，留置支撐方式不當會造成淚小管炎、吻合口裂、淚道沖洗不暢等并發癥的出現[10-11]，目前多使用小口徑硅膠管作為支撐材料，小口徑硅膠管材質柔軟，組織相容性較好對眼部刺激小，被認為是目前最適宜的支撐材料[12]。手術采用神經阻滯的麻醉方式而盡量避免使用傷口局麻是為了避免造成傷口局部腫脹、淚小管偏移情況的發生，降低手術難度的增加的可能。手術在顯微鏡下進行，操作方便，視野清晰，有利于分辨微小差異，為淚小管斷裂修補術降低了操作難度，大大提升了整體手術質量。

表1 術后并發癥發生率及淚道沖洗通暢率對比 [例（%）]

單路淚道留置支撐：將外露的硅膠管固定于額頭皮膚上，容易滑脫，滑脫后如不及時重置有較大可能會再次堵塞。硅膠管雖材質較為柔軟，但外固定仍是有牽拉力的存在，易發生吻合口裂、淚點外翻等情況，會產生溢淚，影響患者正常工作及生活，但影響美觀的原因伴隨硅膠管的拔除而消失。術后鼻腔中留置的硅膠管同樣影響患者的舒適度，并且由于硅膠留置管與鼻淚管反復摩擦，易并發淚小管炎。環形淚道留置支撐：淚點、眼瞼及內眥角都保持正常在解剖生理位置上[12]，所以患者顏面外觀形態自然，引流管打結固定于鼻后部、隱藏性好且不易滑脫同時對患者外觀沒有影響。環形支撐對淚點和淚小管的牽拉作用弱，不容易造成撕裂性傷害，有利于淚點功能的維持、恢復淚小管的導淚功能及長時間的留置。但環形淚道硅膠管留置法與單路淚道硅膠管留置法相比下操作難度大一些且手術時間稍長，對術者要求較高。術后淚小管管道留置支撐時間從3 到12 個月皆存在，但過早的拔除管道或是留置管道時間過久均會對手術最終效果造成影響。過早會使淚小管早期未恢復失去支撐，瘢痕攣縮則導致吻合口狹窄，留置過久則吻合口處刺激過多導致肉芽組織的增生。經多人研究臨床觀察，目前認為術后三個月拔管為較合適時期，既不易造成吻合口裂也尚未增生大量肉芽組織。從本次研究結果來看，術后三月拔管，兩種置管方式治療的總有效率環形置管組顯著高于單路組；兩種置管方式在術后均出現了一些并發癥，單路組出現15例吻合口裂和8例淚點外翻都與單路硅膠管外露的留置方式有關，14 例淚小管炎的發生與留置期間內硅膠管與鼻淚管反復摩擦有關。環管組吻合口裂、淚點外翻、淚小管炎三種并發癥發生率都較低，均不超過10%的發生率，單路組并發癥發生率明顯高于環管組（P＜0.05）。

綜上所述，硅膠管淚道環形支撐固定成形術治療淚小管斷裂，具有治愈率高、組織相容性好、刺激性小、美觀等優點，是外傷性淚小管斷裂修補術較好的手術方法之一，值得進行更多的臨床推廣使用。