火針留刺激痛點聯合經筋手法治療膝骨關節炎的療效觀察

李超， 邱峰， 丁俊峰， 胡國鵬， 張賢

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.無錫市惠山區中醫院，江蘇無錫 214177；3.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇無錫 214071）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是40 歲以上中老年人群中最常見的慢性、進展性、退行性關節疾病，是引起老年人喪失勞動能力甚至致殘的最主要原因之一。KOA 患者常常需要耗費大量的財力和醫療資源來緩解癥狀[1-3]。目前，將祖國傳統醫學的 “經筋理論” 結合現代生物力學理論對KOA 進行研究，因其探索的方向具有前沿性，已逐漸成為中醫藥防治骨關節炎研究的熱點?！鹅`樞·經筋》中記載經筋病治療方法，“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。針灸療法與推拿手法作為非創傷性、健康綠色的治療方法為多數人所公認，常常聯合使用[4]，但目前臨床仍存在療程長短的某種特殊性和臨床效果的某種不確定性。激痛點是指患處局部的明顯壓痛點，具有高度容易激發和極端敏感性的特點，這與祖國醫學的阿是穴有一定程度的相似性[5]。因此，本研究基于 “燔針劫刺” 的理論，采用火針留刺膝關節周圍的激痛點并且聯合經筋推拿手法治療KOA，取得顯著療效，為KOA 今后的治療提供新思路，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019 年6 月至2019 年12 月南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科、推拿科收治的42 例明確診斷為KOA 的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各21 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《骨關節炎診治指南（2007 年版）》[6]中有關KOA 的診斷標準擬定。①近1 月內膝關節頻繁疼痛；②X線片提示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節周圍有骨贅形成（站立位或負重位）；③至少2 次關節液檢查示關節液透明、黏性、白細胞計數（WBC）＜2 × 109/L；④年齡≥40 歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有關節骨摩擦音（感）。符合上述①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫辨證標準

參照中醫內科病證診斷療效標準[7]中骨痹的診斷標準擬定。①腎虛髓虧：關節隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利。伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細。②陽虛寒凝：肢體關節疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細緩。③瘀血阻滯：關節刺痛，痛處固定，關節畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細澀。

1.3納入標準

①符合上述有關KOA 的中西醫診斷標準；②年齡在40 ～75 歲之間，性別不限；③單側膝關節疼痛，以膝關節前面疼痛為主；④X線未出現關節間隙嚴重狹窄、軟骨下骨硬化或關節出現明顯畸形；⑤近1 月內未采取過其他相關治療手段；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①有藥物過敏反應史的患者；②患有其他引起關節炎性疼痛的疾病，如類風濕、痛風、關節創傷、關節感染、關節結核等疾病的患者；③合并有骨腫瘤、骨髓炎及關節嚴重畸形的患者；④合并有較嚴重的原發性內科基礎疾病者及老年癡呆、精神障礙的患者；⑤合并有嚴重的皮膚病或出血傾向性疾病的患者。

1.5剔除、脫落、中止標準

①治療期間接受過除研究方案之外其他治療手段者；②治療期間出現不良反應或不良事件者；③依從性差，不能積極配合完成試驗的患者；④因患者自身問題，未達到研究要求規定治療次數者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組

給予經筋手法治療。具體操作方法如下：患者先取仰臥位，醫者站于患側，首先對患膝側股四頭肌肌群實施?法，再施拇指點按法于患膝四周，重點施按足陽明經筋所經穴位（伏兔、梁丘、血海、犢鼻、外膝眼、足三里、陰陵泉及阿是穴等）。然后，囑患者取俯臥位，于腘窩部肌群處施予彈撥法，于委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山處行按揉法。最后醫者采用小魚際擦法施于患膝周圍，以透熱為度，結束手法。?法操作頻率為120～140 次/min。每天1 次，每次20 min，1 周治療5 d后休息2 d，連續治療2周。

1.6.2 觀察組

在對照組經筋手法治療的基礎上，給予激痛點火針針刺治療。（1）激痛點探查：根據KOA 患者疼痛部位，選擇相關的肌肉進行觸診。若膝部前側疼痛則選擇在股直肌、股內側肌、長收肌和短收肌處進行激痛點的探查；若膝部前內側痛則選擇股內側肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內收長肌和內收短肌處進行激痛點探查；若膝部外側疼痛則選擇股外側肌進行激痛點探查；若膝部后側疼痛則選擇半腱肌和半膜肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌、跖肌等處進行激痛點探查。探查時術者以手指上下左右推動目標區的肌肉組織，耐心地尋找條索狀硬物或硬性結節，當探查到激痛點時，即患者出現疼痛或牽涉痛，關節活動因疼痛受限的時候，即可確定為激痛點，并用記號筆標記。（2）火針針刺治療：患者取仰臥位或俯臥位，針具選用無錫佳健醫療器械股份有限公司生產的一次性無菌針灸針，蘇食藥監械生產許可20060095 號， 批次代碼分別為192344、194531。選取患側3～4個激痛點，激痛點皮膚給予常規酒精消毒。若激痛點位于肌肉較豐厚處，則選取0.35 mm × 40 mm 毫針進行火針針刺；若激痛點位于肌肉相對淺薄處，則選用0.25 mm × 25 mm毫針進行火針針刺。操作方法如下：將針尖和針體部在乙醇棒上燒至通紅發白后，快速直刺入穴位，深度為15 ～30 mm，留針3 ～5 min，每2 d 治療1次，連續治療2周。（3）經筋推拿手法：按照對照組的經筋手法進行治療，每次火針后進行經筋推拿手法，每次15 min，治療2 周。（4）注意事項：火針針刺后在局部用安爾碘消毒，針刺當天不宜洗澡，保持局部干燥，針刺部位有紅點或局部瘙癢感屬正?，F象，囑患者禁止指甲用力抓撓。

1.6.3 復查及隨訪

2 組患者治療4 周后，電話提醒門診復診，比較2組患者治療前后各項檢測指標的變化情況。

1.7觀察指標與療效判定標準

1.7.1 視覺模擬量表（VAS）評分

采用VAS評估2組患者的疼痛程度。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為 “0” 分端和 “10” 分端，0 分表示無痛，分值越高疼痛越劇烈，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。數值越大代表受試者的疼痛就越強烈。

屋里很靜。黑暗中聽見橡皮頭在跳動，滴滴答答地。突然，聲音停了，鉛筆被林老板捏在手里，咔嚓一聲，我感覺自己的骨頭都斷了，不由得直了直腰。林老板扔了斷鉛筆，笑了笑，忽然說，你那一身的拋光技術，真的舍得廢了么？

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分

采用WOMAC量表，記錄2組KOA患者治療前后的WOMAC評分。量表共有24個項目，包含了疼痛、關節僵硬、關節生理功能、社交功能及情緒共5個方面，對患者的病情程度進行評估，總積分越高，代表病情越重。

1.7.3 表面肌電圖檢測

采用M-tone軟組織張力測試分析系統（天津明通世紀科技有限公司生產，JZL-Ⅲ型）測定2 組患者治療前后患側股四頭肌的肌張力。將軟組織張力儀金屬測試探頭垂直對準測試點（股四頭?。┑钠つw表面，用1 mm/s 的加速度均勻施力按壓，記錄力-位移曲線，并測量500 g 壓力時所對應的位移值（L500 g），共測量3次取平均值。

1.7.4 安全性標準

安全性評價標準可分為4 級。1 級：安全，沒有發生任何不良反應；2級：較安全，不良反應發生少，無需作任何處理；3 級：一定的安全性問題，不良反應中等，稍微處理后繼續治療；4 級：由于不良反應發生而終止試驗，為安全性的最高等級。

1.8統計方法

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組21 例患者中，男3 例，女18 例；年齡45 ～73 歲，平均（61.38 ± 8.59）歲；病程9 ～36 個月，平均（21.3 ± 8.47）個月。對照組21 例患者中，男5 例，女16 例；年齡45 ～72 歲，平均（59.48 ±9.26）歲；病程9～36 個月，平均（20.7 ± 9.35）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關節炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2組膝骨關節炎患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組t值P值N/例21 21--治療前7.01 ± 1.55 7.42 ± 1.43-0.930 0.358治療2周后3.38 ± 0.92①2.76 ± 0.63①②2.550 0.015治療4周后1.66 ± 0.79①1.19 ± 0.41①②2.447 0.019

2.3 2組患者治療前后WOMAC總積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者WOMAC 總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的WOMAC 總積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善WOMAC 總積分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨關節炎患者治療前后WOMAC總積分比較Table 2 Comparison of the total WOMAC scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 2組膝骨關節炎患者治療前后WOMAC總積分比較Table 2 Comparison of the total WOMAC scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組t值P值N/例21 21--治療前62.28 ± 5.59 64.85 ± 6.20-1.411 0.166治療2周后38.48 ± 5.64①32.24 ± 3.49①②4.307 0.000治療4周后26.71 ± 3.87①22.19 ± 2.77①②4.353 0.000

2.4 2組患者治療前后股四頭肌肌張力比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者股四頭肌肌張力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的股四頭肌肌張力均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善股四頭肌肌張力方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨關節炎患者治療前后股四頭肌肌張力比較Table 3 Comparison of the muscular tension of quadriceps femoris in KOA patients of the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 2組膝骨關節炎患者治療前后股四頭肌肌張力比較Table 3 Comparison of the muscular tension of quadriceps femoris in KOA patients of the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組t值P值N/例21 21--治療前6.51 ± 0.54 6.34 ± 0.66 0.908 0.369治療2周后5.13 ± 0.63①4.05 ± 0.48①②6.272 0.000治療4周后3.95 ± 0.54①3.23 ± 0.45①②4.628 0.000

2.5 2組患者的安全性評價

本研究中，對照組與觀察組的KOA 患者在全部治療過程及隨訪過程中，均未出現不良反應情況，無針刺及推拿不良事件的發生，安全性評級均為1級。

3 討論

膝骨關節炎（KOA）歸屬于中醫學痹癥范疇，同時也是經筋病?！鹅`樞·經筋》 曰：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！?認為經筋病發生的主要病因是 “筋縱”“筋急”?！端貑枴ゐ粽摗?記載：“宗筋主束骨而利機關也?！?是指經筋主要的作用具有連接四肢百骸，主司關節運動[8]?！跋榻钪?，經筋在膝關節的生物力學傳導中發揮著重要的作用。十二經筋中足六經筋從足向上，途經膝關節，止于頭身，表明足經筋病變與KOA 的發病密切相關。祖國醫學中經筋病變導致的痹癥中治療多用到針灸，尤其是火針的運用?！饵S帝內經太素·雜刺》 記載：“著痹不去，久寒不已，卒取其里骨?！?說明了火針對于痹癥的治療有著較強的治療作用。王兵等[9]利用火針揚刺治療KOA，認為火針揚刺在KOA 患者的治療中治愈率相對較高，起效時間較快，并且在止痛方面，其臨床療效顯著優于普通毫針刺法。

本研究以 “燔針劫刺” 為理論基礎，歷代醫家均認為燔針為一種針具，即火針[10]?！夺樈浾⒓分杏涊d：“燔針，一名焠針，長四寸，風虛合于骨解皮膚之間者?！薄吨貥怯耔€》 曰：“火針者，古人之燔針也……壅滯為病者，以此刺之……皆可去也?！?劫刺者，為刺法，張介賓《類經》中記載：“劫刺因火氣而劫散寒邪也?！?說明了火針具有溫經通絡、暢通氣血、活血化瘀、祛寒止痛的功效。激痛點又稱為觸發點、扳機點等，有研究[11]認為，激痛點產生的機制是 “能量危機” 假說，并且膝部疼痛患者的激痛點廣泛分布于大腿的肌肉上。當肌纖維發生收縮變短時，導致局部出現緊張性條索狀物，進而導致局部組織缺血、缺氧產生酸和化學物質，如5-羥色胺、組胺、緩激肽以及前列腺素等堆積，局部運動神經和交感神經活性增加，使得疼痛加重和肌纖維收縮，產生惡性循環[12]。已知全身的140 多塊肌肉中共有255 個激痛點，針刺激痛點可以起到破壞激痛點的效果，使得激痛點去活化，當針尖刺激肌肉中的激痛點后達到放松肌肉、減輕疼痛和改善功能的目的[13-14]。但是，針對激痛點的火針治療以往研究較少，因此，本研究運用火針針刺激痛點并聯合經筋手法治療KOA 患者。在經筋中足陽明經筋與KOA 的相關性最高，足陽明經筋病變導致KOA 癥狀更為突出，KOA 患者X 線病變程度嚴重的多為兩種以上經筋分型同時發生，且以足陽明經筋為主[15-16]。因此，經筋的功能特性即股四頭肌功能狀態的改變對KOA 具有重要意義，通過手法作用于足陽明經筋可以對KOA 患者的臨床癥狀起到較好的緩解作用，筆者在本研究中也通過股四頭肌肌張力的變化證實手法對于KOA 的有效性、科學性與客觀性。

本研究結果顯示：治療2周后以及治療4周后隨訪，2 組患者的VAS 評分、WOMAC 總積分以及股四頭肌肌張力均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分、WOMAC總積分以及股四頭肌肌張力方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示火針針刺激痛點聯合經筋手法治療在KOA 的疼痛改善方面有顯著療效，對KOA患者膝關節功能總體上有較好的臨床療效。本研究結果表明，火針針刺激痛點聯合經筋手法治療KOA 中期療效優于傳統推拿治療，對于人體肌肉生物力學擁有較好的調整作用。

火針留刺激痛點聯合經筋手法對于KOA 患者不論在短期還是中期療效上都具有較好的臨床效果。袁佳夢[17]認為，火針治療可以緩解膝關節退行性病變的過程，其作用機制可能是通過抑制Wnt/β-catenin信號通路，減少其下游MMP-3、MMP-13的表達，降低軟骨中β-catenin 的表達?；疳樛ㄟ^熱能的作用，起到通調血脈，提高局部組織的血供和營養物質，改善血液循環減輕阻滯粘連，消除無菌性的炎癥，起到鎮痛止痙的功效。激痛點的作用機理可能為局部破壞激痛點的完整性、遠端通過脊髓機制緩解激痛點的敏化狀態與人體整體生物力學的調控三種機制，并且有多種神經纖維，各級神經、神經-內分泌-免疫網絡及神經化學等調控作用[18]。此外，推拿治療KOA 能使關節軟骨退變延緩，促進軟骨的修復，消除局部骨內靜脈瘀滯，降低骨內壓，減輕滑膜炎癥，從而達到緩解臨床癥狀，改善關節功能，延緩病程的目的。曲崇正等[19]通過給予大鼠KOA 模型進行推拿治療，結果發現，推拿能夠降低KOA 大鼠滑膜組織中TLR4、MyD88 mRNA 和蛋白的表達水平，減輕滑膜炎癥，從而達到消炎止痛作用。

通過本次的研究我們可不斷完善KOA 的治療方法，提高中西醫結合治療的理論認識，規范手法治療，優化目前的治療方案，為該領域在基礎研究及臨床研究的進一步深入提供參考。同時，本研究為保證激痛點的尋找、針刺的深度及推拿手法的一致性與統一性，都是在2名相關專業主任中醫師的指導下進行的，但是，仍需要進一步的完善以保證實驗的科學性與規范性，這也是課題組下一步的研究目標之一。綜上所述，基于 “燔針劫刺” 理論運用火針留刺激痛點聯合經筋手法治療KOA 具有較好的臨床效果，值得臨床運用和推廣。