軍事訓練傷與腰椎峽部裂的相關研究進展

王宇翔綜述，徐海棟，趙建寧審校

0 引 言

腰椎峽部裂是指發生在腰椎一側或雙側上、下關節突之間峽部的骨質缺損［1］，是引起腰椎滑脫的重要原因之一。該疾病的主要發病人群為青少年，發病率約為3%～7%［2］。在軍人中其發病率可達到9.7%［3］，帶來的下腰疼痛等癥狀嚴重影響到部隊的日常訓練和軍事作戰能力。國內外對腰椎峽部裂的發病原因尚未達成共識，對相關的診斷及治療缺乏統一的標準。本文在此對國內外的相關文獻報道作一綜述，旨在加強對這一疾病的認識，減少我軍官兵腰椎峽部裂的發生，促進患有該疾病的官兵的康復。

1 腰椎峽部裂的發病原因

腰椎峽部裂的發病原因目前尚無定論，通常認為是受多種因素共同影響而導致。遺傳因素是其中之一。由于在腰椎的發育過程中，峽部的骨化是按從前到后的順序發生的，因此可能發生先天性的發育不全，亦或是發育得更長或更薄，不能承受較高的應力［4］。雖然人群中總體的腰椎峽部裂發病率接近6%，但不同種族和性別的發病率存在較大差異。Roche 等［5］發現白人男性和女性的發病率分別為6.4%和2.3%，而非洲裔的美國男性和女性的發病率僅分別為2.8%和1.1%。而格林蘭島原住民的總體發病率可高達54%［6］。Albanese 等［7］對腰椎峽部裂患者的一級近親屬進行檢查后發現發病率達22%，表明了該疾病的遺傳易感性。另一種得到更多人認同的觀點是：腰椎峽部裂是一種由于反復旋轉、伸展運動而導致的腰椎峽部的應力性骨折。1975年Wiltse 等［1］首先提出了這一觀點，隨后多項研究結論均支持這一觀點。通過對腰椎運動節段的三維有限元分析，可發現在伸展和旋轉運動時，椎弓峽部存在較高的應力，這些較高的負荷可認為是導致腰椎峽部裂的相對高風險因素［8］。許多患者在診斷為腰椎峽部裂后均能回憶出特定的運動損傷病史。一些研究發現，運動員患腰椎峽部裂的比例可達到48.5%，遠高于一般人群，尤其是足球、棒球、芭蕾舞等一些需要腰椎反復旋轉、伸展的運動，與女性相比，男性更多地參與此類運動，這也可解釋為何男性發病率要高于女性［9］。

2 腰椎峽部裂的診斷

2.1 臨床癥狀腰椎峽部裂最常見的主訴為下腰部疼痛，且這種疼痛可隨著腰部伸展或旋轉活動進展，因此往往表現出腰椎活動范圍的受限，部分患者在傷椎棘突水平有壓、叩痛，還有少部分患者會出現臀部和大腿的疼痛、腘繩肌的緊張、髖關節活動的障礙等［4，10］。針對這些癥狀，部分學者認為一些臨床試驗有助于該疾病的診斷，包括單腿過伸試驗、骨盆傾斜試驗等。但是這些試驗經過MRI 驗證后發現敏感性和特異性并不明顯［11］，無法準確將腰椎峽部裂與其他引起腰腿痛癥狀的疾病區分。

2.2 影像學檢查過去認為，X 線的斜側位片是診斷腰椎峽部裂的金標準。在斜側位片中人類正常椎弓的外形與犬相似，其中椎體峽部正對應犬的頸部，此為峽部裂的典型影像學特征。但有報道表明僅有15%的峽部裂可通過X 線的斜側位片確診，敏感性較低［12］。因此在遇到疑有腰椎峽部裂的患者但X線圖像不夠明確時，應行進一步的影像學檢查。CT、骨閃爍掃描和MRI 相較X 線而言敏感性較高，但這幾種影像學檢查方式各自也存在利弊［13］。CT相較其他幾種方法能夠更清晰地顯示出峽部裂的骨缺損細節，但無法有效判斷其為活動性還是陳舊性不愈合的骨折，另外峽部裂患者多為正處在生長發育中的青少年，較多的輻射暴露存在影響青少年身體健康的風險［14］。而骨閃爍掃描早期即可診斷活動性腰椎峽部裂，同時可用于康復期的隨訪，對判斷預后，評估療效有一定作用［14-15］。但需要注意的是，雖然骨閃爍掃描的敏感性較高，但特異性較差，因此若患者存在核素攝取較高的疾病如感染、骨腫瘤時，也可呈陽性結果。MRI 同樣可作為早期診斷活動性腰椎峽部裂的有效手段，同時較其他檢查手段，MRI 還有無創、無輻射等優點，也可作為非手術治療后評估骨性愈合的良好檢查手段［16］。

3 腰椎峽部裂的治療

3.1 保守治療在早期發現腰椎峽部裂并盡早進行干預是至關重要的，能夠有效防止病情的進展。首先需要采取的保守治療措施即停止運動，時間至少為3個月［17］。停止運動可最大程度減少對骨質和纖維愈合的影響，經過影像學檢查驗證［18］，骨質破壞愈合的時間最少需要3個月。但是也有一些學者認為，休息時間可從2周到6個月不等，這取決于患者的癥狀和干預的目標，只要保證脊柱穩定，患者在運動中不再感到疼痛，就沒有必要追求完全的骨愈合［19］。脊柱矯形器在用于腰椎峽部裂的保守治療中同樣重要，其作用是減少腰椎的前凸。在停止運動的3個月時間里建議每日佩戴20h 以上，在開始恢復運動后仍建議佩戴3個月［20］。與使用脊柱矯形器相比，僅單純保守治療，有78%的患者能夠獲得良好的運動恢復效果，平均恢復時間約為7.3個月；而使用脊柱矯形器限制身體活動后，可有94%的患者能達到相同效果，同時恢復時間平均僅需5.2個月［17］。在El 等［21］研究中，將停止運動和佩戴脊柱矯形器相結合的保守治療方法比起單純休息不戴支具或單純佩戴支具不停止運動，運動恢復效果好。

運動康復方面需要注意盡量避免使脊柱承受過大的旋轉、伸展應力，盡量使脊柱保持中立位進行運動［22］。加強腰腹部肌肉力量有助于維持脊柱的穩定性，包括腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌、多裂肌和豎脊肌。尤其是腹橫肌，通過腹橫筋膜連接脊柱，如腰帶一般包繞腹部，穩定脊柱的同時可增加腹內壓，一定程度上減小腰椎的負荷［23］。而腹直肌在提供脊柱穩定性方面表現差［24］。支撐、穩定動作的練習對大部分患者的康復都有效，而旋轉、后伸動作需要盡可能避免，若練習不當會有使病情進展的可能。

3.2 手術治療對于經過6個月以上保守治療后疼痛依然未緩解或發展為腰椎滑脫、出現神經根受壓癥狀的患者，建議行手術治療。常用的手術方式可分為節段內固定和節段間固定［25］。節段內固定即通過在峽部裂骨缺損處植骨，可配合以螺釘固定［26］、鋼絲捆扎［27］、椎板鉤螺釘［28］、鎳鈦記憶合金［29］等方式進行固定。這些手術方式的優勢在于創傷小、操作簡單，同時不破壞脊柱的完整性，對節段間的活動性影響較小。但也有學者認為，經過這一類手術治療的患者的融合率、脊柱活動度等往往隨著時間逐漸下降，一部分患者可形成假關節［30-31］。節段間固定即多節段固定加椎體間融合和峽部植骨［32］。這類手術雖然創傷較大并且有損傷脊髓、神經根的風險［33］，但通過椎弓根釘棒系統可實現滑脫椎體的復位，與節段內固定相比同時可實現堅強內固定，患者術后可早期下床進行康復運動，并且降低晚期退變性腰椎疾病的發生率。

4 結 語

腰椎峽部裂嚴重影響我軍官兵的日常訓練和戰斗力，應當加強這一疾病的認識，在新兵入伍時加強篩查；日常訓練中注重科學訓練，對于發現有下腰背部疼痛的官兵，應盡早就醫確診，防止病情進一步進展；同時在訓練中應注意加強官兵腰腹核心力量區的肌肉力量訓練，科學制定訓練計劃，避免長期、單一的訓練科目；對于已經確診患有腰椎峽部裂的官兵，應盡早進行治療，防止病情進展。