從“辨病論治”談50例新型冠狀病毒肺炎恢復期的中醫治療

邱宇潔 包劍鋒 許遠 陳如平 武瑞 吳寶亮

作者單位：310023 杭州市西溪醫院

2019年12月爆發了一場新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的疫情，之后全球151個國家和地區相繼出現感染，成為全球性公共安全衛生事件。中國成功遏制了疫情的蔓延，取得階段性成果，為國際社會提供重要借鑒，中醫藥在其中發揮的作用顯著。中醫治療病毒性感染疾病由來已久，早在2003年的非典治療中，中醫藥就以其獨特的療效引起世界關注和肯定［1］。而現代病毒種類多、變異快，引發病毒傳染性疾病發病迅猛、病死率高，單純的辨證論治并不能完整的概括這一類疾病，需病證結合，辨明臨床特征、演變規律、病變病機以及治療［2］。本院是杭州市區定點收治傳染病的三甲醫院，承擔杭州市主城區及周邊地區患者的診治。2020年2月10日之后達到出院標準的患者均予以外帶中藥繼續治療，出院1周、2周、4周后復診，出院患者78例，復診54例，使用中藥50例，初步統計顯示恢復期患者使用中藥后，各癥狀有所改善，現將中醫藥在治療新冠肺炎恢復期的中醫治療報道如下。

1 辨病論治與辨證論治

辨病論治遠早于辨證論治，迄今為止發現最早的醫方書《五十二病方》中載有羊不癇、癲疾、蠱、骨疽等52種疾病，并附載處方。其后《黃帝內經》也有瘧論、痹論、痿論等諸多疾病的專篇論述。至《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎，是辨病論治的進一步發展，將傷寒病與雜病分別采用六經辨證、臟腑辨證加以施治，“以病為綱”?！稖夭l辨》在談及三焦治則時，辨病而施，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的思想，針對上焦風熱病時，又分辛涼輕劑、平劑、重劑等，以上治法均是在“三焦治則”指導下的辨證立方?，F代任應秋先生首次提出“辨病與辨證的關系”并明確“中醫的辨證，主要就是在辨病的基礎上提出來的”［3］。因此，辨證當以辨病為前提，病是對整個疾病過程的特點與規律（病因、病機、主癥、轉歸等）的概括，而證是針對疾病某一階段的病理概括，辨證辨明疾病目前的主要矛盾，辨病則是辨明疾病過程中的根本矛盾以及一般規律，更有利于臨床施治，可見病是整體，證是局部，病是本質，證是現象，兩者始終相互影響，缺一不可。

另一方面，辨證論治雖然是中醫的精髓所在，但也存在一定的局限性。主要表現在兩點：一是辨證困難。主要是某些無明顯癥狀的病癥，借助現代檢測手段可以檢測出疾病，比如此次新冠肺炎無癥狀感染者，無明顯癥狀，但核酸檢測表明存在新型冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，具有傳染性，屬于中醫“伏而未發”的溫病傳病階段［4］；二是辨證主要針對疾病某一階段的病情辨別，欠缺對疾病整體發展、轉歸及預后的動態判斷，比如SARS-CoV-2致病性強，惡化快，常癥狀不明顯，但根據疾病整體發展規律，影像CT及血氣分析、生化等實驗室檢查，可較快察覺病情變化，并調整治療方案進行臨床施治。同時辨病，不僅要辨別疾病的中醫病名，還要辨西醫病名。西醫病名的明確，不僅有利于了解疾病的病因、轉歸和預后，判斷臨床療效，還有助于把握疾病規律，從而更準確地辨證施治，達到未病先防、既病防變的目的。

2 “辨病論治”辨COVID-19

2.1 病因病機 SARS-CoV-2為β屬的冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，感染后引發COVID-19，主要表現為肺部病變［5］，呈現不同程度的實變，以及其他各臟器的損傷。臨床主要表現為發熱、干咳、乏力等。

《素問·刺法論篇》中記載“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，根據此次新型冠狀病毒感染臨床表現及其高度人傳人的特點，歸屬于中醫“疫病”、“溫病”范疇。本次疫情發生地武漢屬長江流域，河流湖泊眾多，而當時正值暖冬季候，氣候反常，陰雨綿綿，濕熱蒸騰，適宜于病毒在空氣中的存活，增加其傳播力。多數患者倦怠乏力明顯，部分伴納差、腹瀉等消化道癥狀，舌苔多以膩苔為主，表現為濕的特點，多數專家認為其應為“濕毒疫”［6-7］。本院接診百余例新冠肺炎患者，發現濕熱郁肺為杭州地區主要證候，且濕重于熱［8］。結合杭州地區2019年冬季偏暖，且陰雨綿綿的氣候特征，作者認為杭州地區COVID-19歸為“濕熱疫”比較合適。

“疫病”有其獨特的傳變，“溫邪上受，首先犯肺”，疫癘之氣自口鼻而入，直接侵犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，表現為咳嗽，熱毒傷津，以干咳多見，衛表受邪，部分伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀?！靶l之后方言氣，營之后方言血”，侵犯肺衛之后正邪斗爭而發熱，繼而入里化熱，侵犯臟腑，耗傷氣血。濕為陰邪，起病緩慢，潛伏期較長且隱匿，易與其他邪氣雜合而為毒，可熱化，濕邪致病，病位廣，上蒙清竅，中阻樞機，下流旁注，常阻遏氣機，濕蘊化毒而傷絡，可能解釋了隨著疾病的發展，腦、脾胃、肝膽、腎均會有不同程度的損傷。且濕邪粘滯纏綿，與陽熱之邪相搏，則膠著難解、不易祛除，這也可能是本次新冠肺炎病程長、傳變慢、纏綿難愈的緣由。

除了疫癘之氣侵襲，人體本身的正氣虛衰也是病因之一?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛的人更容易感染SARS-CoV-2，從預后看，高齡、基礎疾病多的患者病死率更高。正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不能祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發，待機而作，疾病易發生反復［9］，故“扶正”需始終貫穿疾病治療各階段。

2.2 確診患者恢復期臨床表現 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》出院標準［10］要求體溫恢復正常＞3d；呼吸道癥狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續兩次痰、鼻咽試紙等呼吸道標本核酸檢測呈陰性（采樣時間間隔≥24h），滿足以上條件者可出院。雖然達到出院標準，但部分患者出院時仍有乏力、咳嗽、咳痰、胸悶氣短、口干、汗出、心煩不寐、身熱夜甚、頭身痛等癥，其中乏力、咳嗽、咳痰為主要癥狀。肺部CT影像顯示炎癥病灶明顯吸收，磨玻璃樣密度降低，纖維條索影多見。疾病恢復期，此時疫毒未盡，邪留少陽，肺脾正虛未復，氣虛毒戀。正虛疫毒余邪猶戀，表證未盡解，故見咳嗽、咳痰；氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，或肺脾正虛未復，周身水液運化不及，外濕內濕夾雜，脾胃困倦，健運失司，故見氣短、神疲倦怠、乏力、口干咽燥；病后虛贏，脾胃未強，脾失健運，飲食難化，故見納差、嘔惡、痞滿；肺脾氣虛，中焦氣機不暢之征，肺與大腸相表里，故見大便無力，便溏不爽或便秘；舌淡胖，苔白或略膩，為肺脾氣虛，濕邪內蘊之象。新型冠狀病毒肺炎的診斷及出院標準中均提及肺部影像學表現，表明影像學病變為其特征性表現?；謴推诨颊叻尾坑跋駥W滲出逐漸吸收，部分出現炎性纖維灶或結節樣改變。根據肺部病變的共性，可予以活血通絡藥通絡、抗纖維化改善癥狀。

2.3 恢復期治療 本院通過患者的診治過程、影像化驗結果、證候表現、舌苔脈象等分析，對氣短，倦怠乏力，偶有咽干、咳嗽、咳痰，部分食后痞滿、飽脹，大便無力，便溏不爽或便秘，舌淡胖，苔白或略膩患者，制定了出院新冠肺炎恢復期方（4號方），三仁湯合小柴胡湯加減。三仁湯出自《溫病條辨》，為三焦分治法的典型代表方，對濕熱性疾病的論治具有獨特優勢，可根據濕、熱的輕重權衡用藥，再者SARS-CoV-2不僅損傷肺部，而且對脾臟、心臟、肝腎臟等均有損害，恰合三焦分治法。具體用藥為：薏苡仁15g，蔻仁9g，杏仁9g，滑石15g，厚樸9g，通草6g，姜半夏12g，柴胡9g，黨參15g，黃芩9g，干姜3g，地龍9g。方中以三仁湯為君，宣暢氣機、清利濕熱，臣以小柴胡湯加減，和解少陽，方中杏仁宣利上焦肺氣，蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁甘淡性寒，滲利濕熱而健脾，滑石、通草甘寒淡滲，增強利濕清熱之功，厚樸行氣化濕，柴胡輕清升散，疏邪透表，黃芩苦寒，善清少陽相火，配合柴胡，一散一清，共解少陽之邪，半夏和胃降逆，散結消痞，黨參、干姜益胃生津和營衛，地龍抗肺纖維化，諸藥合用，宣上、暢中、滲下，氣暢濕行，祛邪化濕、宣肺為主，兼顧正氣，兼和脾胃之氣。除中醫藥治療外，本院也開展了針對恢復期患者的艾灸治療，艾葉“生溫熟熱，純陽也，灸之則透諸經，而治百種病邪”。同時，艾灸對濕熱證的運用也早有提及，《千金要方》記載：“五淋，不得小便，灸懸泉十四壯”、“及五淋，灸大敦三十壯?！薄都t爐點雪》曰：“痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通之故也”。通過艾灸可溫熱刺激穴位，達到燥濕祛邪、通經活絡、升陽固脫以及瀉熱拔毒等作用［11-12］?；謴推诨颊哒撔皯?，艾灸治療選取肺、脾胃、膀胱經，以宣肺解表，健脾燥濕，主要有足三里、三陰交、列缺、神闕、肺俞、脾俞、胃俞等穴位，考慮到杭州地區濕熱為主要證候，艾灸時間及頻次相對減少，每個穴位灸2min左右，1～2次/d?；颊?周、2周、4周后回訪，各癥狀均有改善，且隨著用藥時間延長，改善更為明顯，其中乏力癥狀在1周復診時有明顯下降，說明中藥對提升正氣，增加機體免疫力效果顯著，同時咳嗽多伴有咳痰，而不僅是干咳?；謴推诨颊咝夭緾T顯示大部分患者病灶全部吸收或明顯吸收，小部分患者病灶吸收不明顯，除了中藥的作用，也不排除其他藥物及患者年齡、體質等在其中的作用。在此次新型冠狀病毒肺炎的防治中，“辨病論治”可以全過程、全方位解析疾病，對治療方案的確定至關重要，抓住疾病中最具本質的聯系，進而針對各種病的特殊性，采取相應的治療，與辨證治療相結合，深化對新型冠狀病毒肺炎的認識，以期為中醫藥臨床治療的合理應用和進一步研究提供有益幫助與指導。