超聲引導下坐骨神經聯合髂筋膜腔隙阻滯在足踝部手術中的應用

關大鵬，巨積輝，王婭靜，梁蓉蓉，林杰，高子康

（蘇州大學附屬瑞華醫院,江蘇 蘇州）

0 引言

以往足踝部手術的麻醉通常選用椎管內麻醉或全身麻醉，近年來，隨著技術的進步，神經阻滯麻醉在臨床上應用廣泛，尤其是在超聲引導下神經阻滯具有可視、實時、阻滯成功率高、簡便易學的優點[1]，使得一些傳統的神經阻滯技術煥發了新機。髂筋膜腔隙阻滯能有效地阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經[2-5]，聯合坐骨神經阻滯即可滿足下肢手術的鎮痛。本研究旨在探討超聲引導下坐骨神經聯合髂筋膜腔隙阻滯在足踝部手術中的有效性、安全性以及術后止痛中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇足踝部手術80 例，其中跖骨骨折21 例，跟骨骨折8例，內固定取出術30 例，踝部骨折21 例，手術預計時間1～4h,性別不限，年齡18～65 歲，體重48～95kg，ASAI～III 級。將80例患者按隨機數字表法分為2 組，坐骨神經聯合髂筋膜腔隙阻滯組（A 組）和腰硬聯合組（B 組），患者無局麻藥過敏史，無注射部位感染，無凝血機制障礙，無外周神經病變，中樞神經系統功能未見異常。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，術前均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食水、肌注苯巴比妥鈉0.1g。入室常規監測SpO2、ECG、BP、HR，開放靜脈通路。坐骨神經阻滯采取更易操作的臀橫紋下阻滯法[6]，病人俯臥位，常規碘伏消毒、鋪巾，把超聲探頭置入預先加入藕合劑的無菌護套內，在臀橫紋下探頭與坐骨神經方向垂直，采用7-10MHz 的頻率，探測至圖像最清晰處，采取平面內進針法將0.35%的羅哌卡因20mL 注入神經周圍，其間可調整穿刺針方向至藥物完全包裹神經（圖1）。

病人仰臥位，下肢伸直，超聲探頭置于腹股溝韌帶中點上緣，與其平行，調整探頭方向，從超聲圖像可見髂筋膜腔隙位置表淺，位于闊筋膜下，圖像上可清晰辨別股動脈、股靜脈及股神經，同樣采用0.35%羅哌卡因30mL 注入髂筋膜腔隙內并觀察藥物擴散（圖2）。

穿刺過程中注意回抽有無入血，并避免神經內注射。腰硬聯合組病人取患側臥位，L3～4 穿刺，硬膜外穿刺成功后置入針中針，見腦脊液回流注入1%羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖1mL 的重比重腰麻液，硬膜外腔頭向置管3cm，靜止15min后平臥。

圖1

圖2

1.3 觀察指標

記 錄 阻 滯 前（T1）、阻 滯 后5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）、30min（T5）時的SBP、DBP、HR。記錄麻醉效果：優，手術區域完全無痛，術中不需要輔助使用鎮痛藥；良，輕度疼痛，患者出現疼痛的手術區域，術中輔助少量鎮靜、鎮痛藥如咪達唑侖和舒芬太尼等，患者仍能耐受手術；差，疼痛，需大量的鎮痛藥或改全身麻醉，才能完成手術。記錄惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應情況以及術后24h 對鎮痛的需求。

1.4 統計分析

采用SPSS 17.0 統計軟件處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者性別構成、年齡、體重、手術時間，手術病種差異無統計學意義。

麻醉后B 組血壓顯著低于麻醉前及A 組（P＜0.05）（表1）。

兩組麻醉效果均滿意，但A 組有4 例使用小劑量（10～20μg）的舒芬太尼用于止血帶疼痛，B 組未見明顯止血帶疼痛。

不良反應發生率A 組明顯低于B 組（P＜0.05），術后24h內要求鎮痛的人數：A 組3 例，B 組16 例（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR 比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR 比較（分，±s）

注：aP＜0.05 與麻醉前（T1）比較，bP＜0.05 與A 組比較

組別 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A 142±21 136±25 128±33 126±25 129±31 mmHg B 148±30 144±19 121±20ab 116±31ab 128±29 DBP A 84±10 83±12 80±13 83±12 82±12 mmHg B 89±11 88±11 70±15 ab 72±12 ab 81±13 HR A 80 82 79 78 77次/分 B 76 74 80 79 82

表2 不良反應發生率與術后24h 鎮痛需求率

3 討論

傳統外周神經阻滯效果多取決于麻醉醫生的經驗和病人的主觀感受，遇有解剖定位不清或病人不能清晰表達的，多難以取得滿意的麻醉效果，這就限制了神經阻滯技術的臨床應用。但隨著超聲技術的引入，神經阻滯技術有了客觀評定標準，麻醉醫生對靶神經的定位方法不再局限于體表解剖定位，穿刺給藥過程實時可見，不僅能保證優良的麻醉效果，也減少因反復穿刺尋找異感給病人帶來的痛苦。

髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其前方以髂筋膜為界，后為髂腰肌，股外側皮神經、股神經及閉孔神經的起始部位緊貼髂筋膜后方走行。1989年Dalens 提出了髂筋膜腔隙阻滯技術，它能有效地阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，產生髖部、膝部和小腿中段近側前方的皮膚及深部組織的麻醉效果，聯合坐骨神經阻滯可對足踝部手術部位提供完善的麻醉效果。足踝部手術位置表淺，無需肌松，不良反射少，手術時間短，術后患者康復快，因而麻醉也要盡量選擇并發癥少、不增加住院時間的方法。本研究中A 組術后24h 鎮痛需求明顯低于B 組（P＜0.05），病人滿意度高、降低住院費用，符合舒適化醫療的要求。

本研究發現，B 組病人即使采用了單側腰麻，依然不可避免的出現了較為明顯的血流動力學波動，這是由于蛛網膜下腔阻滯時交感神經興奮被抑制，外周血管擴張，導致血壓下降。A 組僅阻滯了外周神經，對交感神經無影響，因而血流動力學穩定，對于年老體弱或合并心腦血管疾病病人更為有利。

近年來隨著超聲技術越來越廣泛的應用，使得以往通常需要椎管內麻醉或全身麻醉才能完成的手術，現在在外周神經阻滯下也可取得滿意的效果。本研究A 組坐骨神經阻滯采用了更為簡單的臀橫紋下定位法，病人只需俯臥位或側臥位即可完成操作，定位穿刺操作時間短、病人滿意度高，本組40例均獲得清晰滿意的超聲圖像，操作中未出現血管神經損傷。足踝部手術不僅要阻滯手術區域的感覺神經，還要考慮止血帶引發的疼痛，本研究還發現，A 組麻醉效果滿意，但其中有4 例因止血帶不耐受，使用了小劑量（10～20μg）的舒芬太尼，與沒有完全阻滯股外側皮神經和閉孔神經有關[7]，但即使是手術過程中使用了阿片類鎮痛藥，A 組也未見不良反應的發生，可能是與使用劑量有關[8]，B 組40 例均在麻醉后留置導尿，術后24 小時拔除尿管，其中有4 例發生尿潴留，再次行導尿術，增加了尿路感染與損傷的機率。因而與B 組已發生或潛在的并發癥相比，超聲引導下坐骨神經聯合髂筋膜腔隙阻滯應用于單側足踝部手術可取得滿意的麻醉效果，并發癥少，并可提供較長時間的術后鎮痛，有利于患者康復，值得臨床推廣。