高頻重復經顱磁刺激對軀體化障礙的治療效果

錢建軍 錢超 馬靈亞

[摘要] 目的 觀察高頻重復經顱磁刺激（10 Hz，rTMS）對軀體化障礙患者的治療效果。 方法 74例軀體化障礙患者隨機分為研究組（rTMS）38例和對照組（舍曲林）36例，治療8周。研究組給予10 Hz rTMS治療，對照組給予抗抑郁劑舍曲林。兩組患者在基線時和治療后每隔2周各測評漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）及不良反應量表（TESS）。以HAMD減分率評價療效、TESS評價不良反應。 結果 治療8周后，兩組HAMD-24評分和療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）;在各時期不良反應量表評定中，研究組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 高頻重復經顱磁刺激和舍曲林治療軀體化障礙的療效相當，前者的不良反應較少。

[關鍵詞] 重復經顱磁刺激;軀體化障礙;舍曲林;高頻

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0033-03

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（10 Hz， rTMS） on the patients with somatization disorders. Methods A total of 74 patients with somatization disorders were randomly divided into study group（rTMS） in 38 cases and control group（sertraline） in 36 cases， treated for 8 weeks. The study group was given 10 Hz rTMS for treatment. The control group was given the antidepressant sertraline for treatment. The hamilton depression scale 24（HAMD-24） and the adverse reaction scale（TESS） were evaluated at baseline and every 2 weeks after treatment in both groups. Efficacy was evaluated by HAMD reduction rate， and adverse reactions were evaluated by TESS. Results After 8 weeks of treatment， there was no statistically significant difference in the HAMD-24 score and efficacy between the two groups（P>0.05）. In the evaluation of adverse reaction scales in each period， the study group was lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and sertraline are effective in the treatment of somatization disorders， and the former has fewer adverse reactions.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Somatization disorders; Sertraline; High frequency

軀體化障礙是一種以軀體不適為主的慢性精神疾病，可以累及身體多個器官和系統，通常經各種醫學檢查未能發現明顯器質性病變[1-2]?；颊叱ｎl繁地在綜合性醫院求診，不僅造成醫療資源的浪費，還會增加患者的心理和社會負擔[3]。當前，軀體化障礙的治療以藥物治療為主，但效果尚不理想[4]。而且患者往往具有藥物治療依從性不高的特點，因此，本研究比較了高頻重復經顱磁刺激（10 Hz，rTMS）和抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙的效果和不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年7月～2017年12月紹興市第七人民醫院心身障礙病區住院的79例軀體化障礙患者作為研究對象，使用隨機數字表法將研究對象分為研究組和對照組。研究組39例，接受10 Hz，rTMS治療;對照組40例，接受舍曲林片（輝瑞制藥有限公司、50 mg×14片、國藥準字：H10980141）治療。在治療過程中，患者出現嚴重不良事件時，可以撤回知情同意、終止研究。納入標準：符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）[5];年齡18～59周歲。排除標準：抑郁障礙、惡劣心境、焦慮障礙、人格障礙、應激障礙、各類神經癥、酒精依賴及明顯軀體疾病者。治療前均由患者簽署知情同意書。研究組因療效不好脫落1例，最后完成研究38例，女21例，男17例，平均年齡（39±13）歲，平均病程（4.7±1.7）年。對照組因療效不好、不良反應明顯各脫落2例，最后完成研究36例，女20例，男16例，平均年齡（40±14）歲，平均病程（4.6±1.8）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組使用rTMS治療，10 Hz、90%運動閾值、左前額葉背外側（Left dorsolateral profrontcortex，left DLPFC）、每日1次、每次刺激4 s、每天20個序列、每周5次。治療連續8周。對照組給予舍曲林片口服，在1周內劑量到100 mg/d，此后可以按照需要調整。規定兩組患者如有睡眠問題，只能使用唑吡坦（賽諾菲制藥有限公司、10 mg×7片、國藥準字：J20140021）。

1.3 觀察指標與評價標準

兩組患者在基線時和治療后每隔2周各測評漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）[6]及不良反應量表（TESS）[6]。量表評定人員為經過培訓的精神科主治醫師，一致性檢驗，其組內相關系數ICC達到0.79（P<0.05）。以HAMD-24減分率評價療效，<25%為無效，≥25%且<50%為有效，≥50%且<75%為顯效，≥75%為痊愈。不良反應用TESS評價，并記錄出現的不良事件。在基線時和治療8周末分別給予心電圖、生化等檢查。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0統計學軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用Ridit分析。以末次觀察值結轉法（LOCF）把中斷研究者的數據納入統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HAMD-24評分比較

兩組患者基線及每隔2周的HAMD-24評分經過正態性檢驗，均符合正態性。兩組患者基線時及每隔兩周的HAMD-24評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者療效比較

研究組無效、有效、顯效和痊愈的患者例數分別為8、10、11和9例;對照組無效、有效、顯效和痊愈的患者分別為11、7、8和10例。兩組治療效果經Ridit比較，發現兩組患者的療效相當（R研=0.51，R對=0.42，U=0.42，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者TESS評分比較

兩組患者治療2周末、4周末、6周末和8周末的TESS評分分布均符合正態性。對比兩組患者各期TESS評分，結果顯示研究組患者各治療期TESS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來在精神科逐漸開展了一些無創、無痛性物理治療方法，包括經顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）和經顱磁刺激，前者是通過置于顱骨的電極產生微弱直流電的非侵入性腦刺激方法，改變皮質神經元的活動及興奮性而誘發腦功能變化[7]。后者是通過磁信號持續作用于大腦皮質特定的區域，使腦部神經細胞去極化并誘導感應電流的產生，改善神經細胞的活性，從而達到治療的目的[8]。兩者治療部位均常見于left DLPFC[8-9]，對諸如抑郁障礙等精神疾病的治療也均得到國際權威組織的認可[8-9]。其中rTMS在技術參數和認證上比較成熟，其最早獲得美國臨床經顱磁刺激學會（Clinical TMS Society）共識建議[10]。在刺激部位上，left DLPFC也被美國食品藥品監督管理局批準用于治療抑郁障礙[11]。在刺激頻率上，有研究認為高頻（10 Hz）對抑郁障礙較好[12]。在精神科臨床上，軀體化障礙的治療方法和抑郁障礙相仿，而且目前已有少量研究將rTMS用于軀體形式障礙（包括軀體化障礙）的治療[13-14]。

本研究把74例住院軀體化障礙患者隨機分為兩組，分別給予10 Hz高頻的rTMS和抗抑郁劑舍曲林治療，觀察8周。在基線時和治療后每隔2周各測評HAMD-24評分及TESS評分。本研究結果顯示，兩組患者的療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明rTMS與抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙的療效相當，與李柄佑等[15]研究結果一致。

作用機制可能是rTMS除了可以增加皮質的興奮性，還可恢復左右大腦半球功能的不對稱性，從而改善患者的抑郁、焦慮和慢性疼痛[14，16]。另一個最新的作用機制是認為軀體化障礙患者存在神經認知功能障礙，rTMS治療可以改善患者的認知功能[16-17]。Niemi等[18]對10例女性軀體形式障礙患者（包括軀體化障礙及未分化軀體形式障礙患者）進行記憶力、注意力、執行能力等方面的初步研究顯示，患者的語義記憶能力、言語情節記憶能力、空間視覺功能及注意力均較健康對照組差。Lim等[19]對重性抑郁癥、恐怖癥及軀體化障礙患者進行的Stroop色詞測驗及外顯、內隱記憶測驗研究結果也表明軀體化障礙患者存在執行功能和外顯記憶能力的降低。國內學者馬麗霞等[20]對軀體形式障礙（包括軀體化障礙）的事件相關電位及認知功能進行過研究，該研究結果顯示，軀體形式障礙患者P300電位成分中N2、P3潛伏期延長，P3波幅降低，與對照組比較，差異有統計學意義，提示軀體形式障礙存在廣泛的認知功能障礙。這也可以解釋部分患者藥物治療效果不理想。而rTMS治療已有證明可以改善患者的認知功能[16-17]，提高療效，正好彌補藥物治療存在的不足。

本研究結果還顯示，兩組患者治療后各時期不良反應評分結果組間比較，研究組小于對照組（P<0.05），說明rTMS組比舍曲林組不良反應要少。因此，與藥物治療相比，rTMS治療具有副作用小、治療方便等優勢，能夠保證患者治療的依從性，取得較好的治療效果。

綜上所述，高頻rTMS和抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙患者的療效相當，且前者的不良反應相對較少。

[參考文獻]

[1] 郝英霞，楊冬林，于文平，等. 經顱磁刺激在難治性老年軀體化障礙治療中的價值分析[J]. 國際精神病學雜志，2018，45（1）：88-91.

[2] 李土明，毛家亮，鐘萍，等. 以頭暈為主訴的無癥狀腦梗死患者軀體化障礙的臨床分析[J]. 卒中與神經疾病，2018，25（2）：159-162.

[3] 壽月兒，占建華，曹世林，等. 穴位指針法在輔助軀體化障礙治療中的作用[J]. 中國現代醫生，2015，53（24）：72-75，79.

[4] 李寧，葉蘭仙. 軀體化障礙的發病機制及診治的研究進展[J]. 精神醫學雜志，2013，26（2）：152-153.

[5] 中華醫學會精神科分會. 中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2001：58.

[6] 張明園，何燕玲. 精神科評定量表手冊[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2015：143-248，421-428.

[7] Martin DM，Moffa A，Nikolin S，et al. Cognitive effects of transcranial direct current stimulation treatment in patients with major depressive disorder：An individual patient data meta-analysis of randomised，sham-controlled trials[J]. Neurosci Biobehav Rev，2018，90：137-145.

[8] 魏強，陳先文. 經顱磁刺激治療神經系統疾病的研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2011，38（5）：492-496.

[9] Pavlova EL，Menshikova AA，Semenov RV，et al. Transcranial direct current stimulation of 20- and 30-minutes combined with sertraline for the treatment of depression[J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2018， 82：31-38.

[10] Perera T，George MS，Grammer G，et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder[J]. Brain Stimul，2016，9（3）：336-346.

[11] Saitoh Y. Validation and the future of stimulation therapy of the primary motor ortex[J]. Neurol Med Chir，2012， 52（7）：451-456.

[12] 胡希文，譚忠林，李達，等. 高頻重復經顱磁刺激治療抑郁癥的研究進展[J]. 國際精神病學雜志，2016，32（1）：40-44.

[13] 袁珊. 重復經顱刺激治療失眠研究進展[J]. 西部醫學，2017，29（6）：881-883.

[14] 王瑛，袁勇貴. 經顱磁刺激輔助治療對軀體形式障礙患者焦慮、抑郁的作用[J]. 臨床精神醫學雜志，2014，4（24）：249-250.

[15] 李柄佑，姜貴云，金榮疆，等. 基于大腦半球功能非對稱理論對舍曲林聯合重復經顱磁刺激治療持續性軀體形式疼痛障礙的機制研究[J]. 中國康復醫學雜志，2018，33（8）：934-939.

[16] Jan-Kun Chen. Repetitive transcranial magnetic stimulationd-an alternative treatment for chronic refractory pain[J].Acta Anaesthesiologica Taiwanica，2013，（51）：51-52.

[17] 尹明宇，羅婧，胡昔權，等. 高頻重復經顱磁刺激對腦卒中后認知功能障礙的影響[J]. 中國康復醫學雜志，2018， 33（7）：763-769.

[18] Niemi PM，Portin R，Aalto S，et al. Cognitive functioning in severesomatization-A pilot study[J]. Acta Psychiatre Scand，2002，106（6）：461-463.

[19] Lim SL，Kim JH. Cognitive processing of emotional information in depression，panic，and somatoform disorder[J]. J Abnorm Psychol，2005，114（1）：50-61.

[20] 馬麗霞，邱亞峰. 軀體形式障礙的事件相關電位及神經認知功能研究[J]. 中國臨床心理學雜志，2007，1（15）：26-27.

（收稿日期：2019-08-09）