系統超聲對11～13+6周胎兒進行畸形篩查的應用現狀

張紅霞

天津市薊州區人民醫院超聲科 301900

胎兒畸形是胎兒在生長發育過程中在子宮內發生的結構或染色體異常，嚴重者可引起胎兒宮內死亡及新生兒死亡，不利于人口素質的提升，隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，人們的生活環境也不斷地惡化，胎兒畸形的發生率呈逐年上升的趨勢，對家庭及社會造成了一定的經濟負擔[1]。對胎兒進行產前超聲檢查是胎兒結構畸形檢出的重要手段。Nicolaides[2]指出，在過去的20年里，許多妊娠并發癥在孕12周已進行預測，這意味著許多的產前檢查將會在孕11～13+6周進行，因此孕11～13+6周的產前檢查是超聲檢查的發展趨勢和方向。當前，國際婦產科超聲學會(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)及英國胎兒醫學基金會(Fetal Medicine Foundation，FMF)將孕早期胎兒超聲篩查時間確定為妊娠11～14周[3]，在該時期，胎兒大部分結構器官已基本形成，此時期通過對胎兒進行系統篩查，可以篩查出大部分較嚴重的畸形，為臨床的及時治療與處理及孕婦的產前咨詢提供科學的臨床依據，但目前國內多建議孕婦在孕18～24周進行系統超聲篩查，主要是由于11～13+6周胎兒結構較小，超聲篩查的難度較大，并且受超聲儀器的分辨率、檢查者的經驗及檢查細致程度的影響。本文通過對11～13+6周胎兒系統的規范化標準切面的篩查，探討超聲對胎兒染色體異常軟指標的檢出、嚴重的胎兒結構畸形及雙胎妊娠的絨毛膜性的臨床價值及意義進行分析，現綜述如下。

1 11～13+6周胎兒系統篩查方法及標準切面

由有資質的超聲醫生進行檢查，檢查前需排空膀胱，孕婦取仰臥位[4]，將探頭置于孕婦下腹部。首先顯示胎兒正中矢狀切面，對胎兒鼻骨、 NT 及頭臀長進行測量，并采用連續順序掃查法對胎兒進行掃查，橫切胎兒由頭端至足端逐步探查，并旋轉、 側動探頭，多切面多角度相結合，對胎兒結構各節段進行系統觀察和分析。

2 11～13+6周胎兒染色體異常軟指標檢出及意義

產前超聲軟指標(Ultrasound soft marker，USM) 是指超聲在早孕期檢查時發現的胎兒一過性存在的非特異性的結構異常，也可以是胎兒存在著的隱性結構異?；蛱崾救旧w異常的風險性增加，南鈺等[5]研究結果發現，超聲軟指標異常胎兒染色體單倍體畸形的發生率是1．8%。同時，胎兒結構畸形及軟指標與染色體異常之間的關系也是遺傳超聲研究的重點[6]，常見的早孕期產前超聲軟指標主要包括胎兒頸項透明層增厚、鼻骨發育異常、靜脈導管a波頻譜形態異常、三尖瓣返流、脈絡叢囊腫等。

2.1 胎兒頸項透明層(Nuchal translucency，NT) NT是指胎兒頸后部皮下組織內液體積聚的厚度， NT增厚和胎兒其他病變及染色體異常有較為密切的關系[7]。測量NT的最佳時期為胎兒11～13+6周，45mm≤頂臀徑(CRL)≤84mm，趙瑞等[8]在相關研究中提出，胎兒某些結構發育異?；蛘呤前l育延遲，導致淋巴液回流不暢，表現為胎兒頸項透明層厚度明顯增加。目前大部分研究認為NT 2.5mm為95th%，NT≥3mm發生胎兒異常的可能性增加，NT增厚約10%合并21-三體綜合征、13-三體綜合征、18-三體綜合征等非整倍體畸形，以21-三體綜合征最常見。另外NT 增厚但染色體正常的胎兒可合并多種結構畸形，如心臟畸形、肢體畸形等，先心病的危險度為正常NT的6倍。因此NT增厚要結合血清學檢查及系統超聲檢查以排除胎兒染色體及某些嚴重結構畸形。

2.2 鼻骨發育異常(Nasal hypoplasia) 鼻骨發育異常包括鼻骨缺失和鼻骨發育不良。鼻骨缺失為一側或雙側鼻骨不顯示，鼻骨發育不良為單側或雙側鼻骨長度<2．5mm。孟卓等[9]研究中顯示孕11～13+6周NT超聲檢查時胎兒鼻骨的顯示率約為98.7%。超聲檢查應從多切面檢查鼻骨，至少在2個切面以上掃查發現鼻骨發育異常才可診斷，尤其是冠狀切面鼻后三角的掃查。鼻骨發育異常在非整倍體染色體異常中的發生率最高，最常見的為21-三體綜合征。研究顯示，鼻骨孤立性發育異常胎兒染色體異常的發病風險較小[10]。因此鼻骨孤立性發育異常時應首選超聲復查。若孕婦同時存在其他高危因素，可考慮進行無創性基因檢測。

2.3 靜脈導管(Ducts venous，DV)a波頻譜形態異常 DV是胎兒時期位于臍靜脈腹內段與下腔靜脈之間的特殊血管，它將來自胎盤含氧豐富的血液泵入下腔靜脈，進入右房，再通過卵圓孔進入左心系統。正常 DV 的多普勒頻譜呈持續的、有波動的血流頻譜，前面為S峰，后面為D峰，最后有一個較深的波谷，為A谷，在全心動周期均為正向，DV 形態異常包括a波消失及a波倒置。胎兒染色體異常多伴有心臟的發育異常，導致靜脈導管a波消失或反向，因此胎兒靜脈導管血流頻譜異常與染色體異常有明顯的相關性。但是在孕早期會出現生理性的 a 波消失及反向，但持續時間較短。為避免測量時誤差出現假陽性，本研究采用多次測量，并且持續時間不低于5min[11]。

2.4 三尖瓣反流(Tricuspid regurgitation，TR) 胎兒三尖瓣頻譜的測量方法與反流的診斷標準[12]：顯示胎兒四腔心切面，將取樣容積置于三尖瓣口右房側，取樣角度與三尖瓣口平行，收縮期反流速度>60cm/s，持續時間超過全收縮期的 1/2， 診斷三尖瓣反流。

2.5 脈絡叢囊腫(Choroid plexus cyst，CPC) CPC為單側或雙側脈絡叢內探及單發及多發單房或多房囊性腫物，多于24周之前消失。與胎兒染色體異常密切相關，多為18-三體綜合征，但單發者染色體異常風險僅輕度上升，如合并其他染色體異常軟指標應結合孕婦外周血進行無創基因檢測。

3 11～13+6周胎兒結構畸形的超聲診斷

3.1 頭顱及顏面部篩查 孕11周后，胎兒顱腦及顏面部的大體解剖結構已基本發育成型，以往采用系列橫切面對顱腦及顏面部進行連續性掃查，李勝利[13]2017年提出顱面部五切面掃查法對胎兒顱面部進行全面細致的掃查，可以掃查出的顱面部畸形包括：無腦兒、露腦畸形、腦膜腦膨出、全前腦(多為無葉全前腦)、開放性脊柱裂、獨眼及無眼畸形、嚴重小眼畸形、嚴重唇腭裂、鼻骨缺失、喙鼻、嚴重小下頜或無下頜等顱腦及顏面部畸形。5個篩查切面包括：側腦室水平及小腦水平橫切面，雙眼球斜冠狀切面、鼻后三角區及鼻唇冠狀切面。無腦兒為超聲各切面掃查均未見顱骨強回聲光環，腦組織不完整或缺如。露腦畸形是無腦兒的早期階段，超聲表現為顱骨強回聲光環消失，可見腦組織回聲，但顱內解剖結構分辨不清。腦膜膨出及腦膜腦膨出，顱骨光環連續性中斷，僅腦膜膨出者稱腦膜膨出，腦膜及腦組織均從缺損處疝出，稱腦膜腦膨出，預后均很差，75%以上發生于枕部。全前腦在早孕期檢出的多為無葉型，表現為腦中線結構消失、可見單一腦室結構、脈絡叢融合弧形或棒狀，全前腦常合并顏面部畸形，如喙鼻、單鼻孔、獨眼、 正中唇腭裂等，無葉或半葉全前腦早孕期病變程度較輕，超聲難以顯示[14]。脊柱裂分為開放性和閉合性，目前，脊柱裂的超聲診斷主要在中孕期，開放性脊柱裂在早孕期可以通過顱內透明層(Intracranial translucency，IT)寬度及腦干(BS)/腦干到枕骨的距離(BSOB)來間接進行診斷[15]，開放性脊柱裂是兩側椎弓未能完全融合導致的脊柱畸形，超聲表現為病變部位皮膚連續性中斷，脊膜和(或)脊髓通過缺損處膨出， 腦脊液進入羊膜腔，導致蛛網膜下腔壓力下降，引起小腦尾移位和大腦延髓池閉塞，在早孕期使IT顯著縮小或消失，BS/BSOB比值增大。鼻骨缺失、嚴重的唇腭裂及無下頜畸形等可在鼻后三角區及鼻唇冠狀切面觀察。以往文獻報道[16]早孕期超聲診斷中樞神經系統畸形的準確率較高。

3.2 頸部篩查 當NT明顯增寬，伴其內多發性分隔回聲時，就稱為頸部水囊瘤(Cervical cystic hygroma， CCH)，發生機制為頸部淋巴管與頸靜脈竇相通延遲或阻塞，頸部淋巴回流障礙，其最典型的特征就是胎兒頸部巨大的囊性包塊，囊壁較厚，有分隔或無分隔，無分隔者如染色體核型正常預后較好，有分隔者多合并染色體異常，可進展為胎兒全身水腫，預后極差。有學者[17]認為CCH 是胎兒染色體異?；蛳忍煨呐K畸形最早期的表現之一。

3.3 胸部超聲篩查 早孕期胎兒胸部超聲篩查包括兩側肺臟及心臟，在早孕期胎兒肺臟發育尚不完善，主要觀察雙側肺野回聲是否對稱，胎兒心臟篩查以往多為中孕期進行，近年來隨著超聲儀器的發展和超聲醫生診斷水平的不斷提高，孕13周左右是胎兒心臟的最佳檢查時間，有研究表明[18]于孕11周開始，心臟結構就可以經陰道超聲顯示，在早孕期心臟畸形篩查中首先確定胎方位，觀察心臟的位置及心軸方向，然后進行心臟結構畸形的篩查，該時期可以篩查的畸形為異位心，包括胸外心、腹位心、右位心，單心房單心室、完全性心內膜墊缺損及圓錐動脈干畸形等較嚴重的心臟畸形，篩查切面為四腔心切面、左右室流出道、三血管切面及三血管氣管切面。一些嚴重的心臟畸形具有較高的圍生期病死率，預后很差。早孕期篩查出來，可以避免中晚孕期發現后再選擇引產，從而減輕孕婦的心理上及生理上的創傷。

3.4 腹部超聲篩查

3.4.1 首先篩查前腹壁是否完整，前腹壁缺損常見的病變包括：臍膨出、裂腹畸形、體蒂異常、膀胱外翻及泄殖腔外翻。(1)臍膨出位于腹壁正中臍帶插入處，腹壁強回聲線連續性中斷，腸管和或其他臟器膨出，表面可見腹膜覆蓋，形態規則，越小的臍膨出合并染色體異常的風險越高，臍膨出要和生理性中腸疝相鑒別，所以孕12周之前不要輕易診斷。(2)腹裂畸形，臍旁腹壁全層缺損伴腹腔內臟突出，無腹膜覆蓋，形態不規則，腹壁可見正常臍帶插入部，腹裂畸形最主要的原因是羊膜束帶綜合征，罕見染色體異常。(3)體蒂異常，又稱肢體體壁綜合征(Limb body wall complex，LBWC)，是一組復雜畸形的組合，為廣泛前側腹壁裂，其特點是體蒂形成失敗而造成無臍部，胎兒腹側與胎盤相貼，伴有脊柱肢體及其他部位的嚴重畸形，罕見染色體異常。(4)膀胱外翻為腹壁部分缺損，膀胱后壁前凸，黏膜外露，超聲可見下腹壁探及軟組織包塊，無正常膀胱顯示，泄殖腔外翻(Omphalocele-exstrophy-imperforate anus-spinal defects，OEIS)，為尿直腸膈發育障礙，累及泌尿和腸道兩個系統異常，大型的泄殖腔外翻伴有腹腔內其他臟器的膨出，脊柱異常和其他多部位的畸形，超聲特點為下腹壁缺損和下腹部多房囊性包塊，形態不規則、囊內伴有腸管、無膀胱、恥骨分離和生殖器畸形。

3.4.2 其次觀察腹部各臟器的結構畸形：(1)早孕期篩查胎兒胃泡，主要為確定胎方位后，觀察胃泡是否位于左側，注意胃泡的位置及膈肌的完整性，盡量在早孕期將膈疝明確診斷。(2)巨膀胱，一般早孕期膀胱上下徑>8mm認為是巨膀胱，多見于梅干腹綜合征及尿道閉鎖，男性多于女性，膀胱上下徑8～15mm一般認為與染色體異常有明顯相關性，>15mm多為下尿路梗阻性病變。胎兒巨膀胱常發生進行性腎功能不全，導致羊水過少及肺發育不全，預后極差。

3.5 胎兒四肢的超聲檢查 在長軸方向上將雙側四肢分三個節段從近端至遠端連續掃查，來判斷肢體各節段骨骼的形態、長短及有無骨骼的數目異常，各個關節有無姿勢異常等，同時通過多切面盡可能顯示手掌及手指、 足掌及足趾是否存在異常，早孕期可以檢出的四肢畸形包括：無手畸形、無足畸形、無手無足畸形、缺肢畸形、先天性尺橈骨發育不全或缺如、先天性脛腓骨發育不全或缺如、海豹肢畸形、先天性手畸形、先天性足畸形及人魚序列綜合征。有研究顯示[19]，肢體缺失是早孕期診斷的肢體畸形中最常見的。

綜上所述，11～13+6周胎兒大部分器官均已分化形成，該時期超聲檢查不僅可以通過軟指標發現大多數染色體異常的胎兒，還可以篩查出大部分嚴重的胎兒結構畸形，使其盡早進行系統評價和產前咨詢,幫助孕婦早日決定妊娠結局，減少孕婦心理及生理上的創傷。隨著科學不斷進步，11～13+6孕周檢查將成為必然的趨勢， 呈現倒金字塔模式的產檢模式，值得在產科大力推廣應用