腸道病毒71型致吉蘭-巴雷綜合征一例伴文獻復習

蘇州大學附屬兒童醫院感染性疾病科 （江蘇 蘇州 215003）

陳慶會 田健美

腸道病毒71型(Enterovirus 71，EV71)已成為威脅兒童健康的常見病原，其嗜神經性已被明確。吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是繼小兒麻痹癥消滅后導致兒童急性弛緩性麻痹的主要疾病之一，常有各種病原體感染激發機體免疫紊亂而發病，腸道病毒71型致病報道較少見。本文通過一例腸道病毒71型致吉蘭-巴雷綜合征病例報道，并復習國內外文獻，從而更進一步認識腸道病毒71型對神經系統損傷的多樣性。

1 臨床資料

患兒，男，1歲6月，因“雙下肢乏力伴不能走路一天”入院?；純喝朐呵耙惶斐霈F雙下肢乏力，不能走路。一周前有發熱病史，在家予口服布洛芬后發熱很快好轉。入院時體征：神志清，精神一般，呼吸規則，全身皮膚無皮疹，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽部稍充血。頸軟。雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心音有力，心率110次/分，律齊，未及雜音。腹軟。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力約Ⅱ級，雙側膝腱反射未引出，雙側巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。入院輔助檢查：血常規：WBC：13.32×109/L，L：81.2%，N：14.4%，糞常規、尿常規、AST、ALT、UREA、CREA、血沉、心肌三項、血氨未見異常，淋巴細胞亞群：CD3+:65.1%、CD3+CD4+:26.4%、CD3+CD8+:30.8%、CD4+/CD8+:0.9，體液免疫IgA:1.09g/L，IgG:9.69g/L，IgM:0.97g/L。常見呼吸道病原體抗體檢測(甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、Q熱立克次體、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體)IgM均陰性、EBVDNA-PCR陰性。入院后行腰椎穿刺檢查示：腦脊液常規：外觀無色，清；總細胞計數：1190×106/L，白細胞計數：20×106/L；細菌檢查：未找到細菌；腦脊液生化：腦脊液總蛋白:407mg/L，腦脊液微量白蛋白:263.7mg/L，糖:3.22mmol/L，氯:115.7mmol/L，腦脊液IgA:0mg/L，腦脊液IgG:45.62mg/L，腦脊液IgM:1.17mg/L。腸道病毒EV71核酸檢測(csf)：陽性、腸道病毒通用型檢測(csf)：陽性、柯薩奇病毒A16核酸(csf)：未檢出。大便送疾控中心排除脊髓灰質炎病毒。住院經過：入院后診斷吉蘭-巴雷綜合征，入院后予丙種球蛋白每日5g靜脈滴注連續三天，同時予維生素B1、B12、B6、C等多種維生素營養支持治療，鼠神經生長因子營養神經，患兒入院后肌力持續下降，入院后第3天雙下肢肌力減至0級，雙上肢減至Ⅲ級，無并發呼吸肌受累表現，于入院第15天后肌力恢復正常。入院第16天復查腦脊液：腦脊液常規：外觀無色；總細胞計數：560×106/L，白細胞計數:12×106/L；細菌檢查：未找到細菌。腦脊液生化：腦脊液微量白蛋白:323.4mg/L、腦脊液腺苷脫氨酶:1U/L、腦脊液總蛋白:548mg/L、糖:2.79mmol/L，氯:116.6mmol/L，腦脊液IgA:2.73mg/L，腦脊液IgG:106.91mg/L，腦脊液IgM:1.61mg/L?；純杭×謴驼?，腦脊液白細胞降至正常，蛋白基本正常，予出院。

2 討 論

腸道病毒71型已成為重癥手足口病最常見致病原，其嗜神經性已被明確，主要引起腦炎、無菌性腦膜炎、腦干腦炎、急性弛緩性癱瘓、精神發育障 礙[1]，但EV71致吉蘭-巴雷綜合征認識較少，而且吉蘭-巴雷綜合征患兒主要收治在普通病房，若臨床醫生對此認識不足，容易引起EV71的傳播。

此患兒發病前有前驅感染史，有一過性發熱，提示病原體進入人體。EV71主要通過消化道、密切接觸、呼吸道等途徑傳播。有研究證實胃可能是EV71復制的一個重要部位[2]。謝廣成[3]研究發現人扁桃體上皮細胞對EV71敏感，提示人扁桃體可能是EV71進入人體的位點，EV71通過糞口或口口途徑首先進入扁桃體并大量復制，隨后釋放進入口腔消化道造成進一步的傳播。有研究顯示EV71主要在呼吸道上皮細胞中增殖，隨后進入樹突狀細胞，這些細胞隨后被病毒劫持，它們可能在感染過程中通過血液循環將病毒傳播到其他器官[4]。

Su、P、Y[5]等人發現EV71與核蛋白通過VP1衣殼蛋白直接相互作用，賦予EV71在細胞內的感染和產生。也有研究人員利用二維蛋白質組學方法結合質譜技術，發現EV71可以通過宿主蛋白進入中樞神經系 統[6]。

目前GBS免疫學致病機制已被多數學者接受，某些感染原與人體周圍神經的某些部分很相似，從而引起交叉免疫反應，同樣EV71導致神經細胞發生自噬現象已被很多學者研究。Too、I、H、K[7]等人研究發現EV71感染運動神經元細胞系NSC-34細胞后自噬明顯上調。Lee、Y、R[8]等人研究證實EV71感染乳鼠后在乳鼠的腦組織中可以形成自噬內涵體，引起神經細胞發生自噬現象。EV71不僅通過自噬途徑損傷神經系統，還可以通過其他途徑損傷神經細胞。有研究提示EV71病毒侵入人體后，病毒顆粒中的甘氨酸可以擴散到中樞神經系統，可能直接引起神經細胞損傷[9]。 林佩欣[10]等人研究發現EV71感染細胞后與細胞線粒體結合，致線粒體損傷。羅文英[11]研究發現EV71可以導致人腦微血管內皮細胞病變，使人腦微血管內皮細胞壞死、凋亡，導致神經系統損傷。這些機制都說明了EV71可以導致吉蘭-巴雷綜合征的發生。

因此，EV71感染對于神經系統的損傷不僅僅要重視急性期如腦炎、腦膜炎、弛緩性癱瘓的表現，恢復過程中也應重視有無吉蘭-巴雷綜合征等疾病的發生，對EV71感染引起的吉蘭-巴雷綜合征患兒應注意隔離，切斷傳播途徑，保護易感患兒。