經皮微創入路與 Wiltse 椎旁肌入路椎弓根釘內固定術治療胸腰段骨折臨床療效對比研究

張立志 張陽 張志成 李放 孫天勝

作者單位：100700 北京，解放軍總醫院第七醫學中心脊柱外科

胸腰段骨折是最常見的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的 60%[1-2]，多由于高能量損傷導致。對于存在骨折不穩或者存在脊髓壓迫癥狀的患者需要手術治療。傳統后路椎弓根釘棒系統內固定結合椎管減壓可以恢復脊柱的生理曲度及高度，解除脊髓神經壓迫，為患者神經功能的恢復提供良好的條件[3]。該入路需要從棘突、椎板兩側剝離椎旁肌，致使椎旁肌的損傷在所難免，從而引起椎旁肌的繼發性改變，因此易于引起術后頑固性腰背部疼痛、僵硬、無力、脊柱功能恢復不佳等并發癥，嚴重影響患者預后[4-5]。經椎旁肌間隙入路最早由 Wiltse 報道并經過后期改良[6]，其通過最長肌和多裂肌之間的自然間隙入路施行椎弓根內固定術，減少了對椎旁肌及其周圍組織的牽拉及剝離損傷。隨著脊柱外科微創手術技術及器械的不斷改進，經皮微創內固定技術在脊柱內固定中應用越來越多。經皮微創入路與 Wiltse 椎旁肌入路在治療胸腰段骨折有何差別，哪種手術技術更值得臨床推廣？對 2017年3月至2018年9月，我院經皮微創椎弓根釘內固定與經Wiltse 椎旁肌間隙入路椎弓根內固定治療的 72例胸腰段骨折患者進行對比，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1)年齡在 18～65 歲；(2) 外傷導致 T11～L2椎體骨折，AO 分型為 A2、A3、B2、B3 型骨折；胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分 (the thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS) ≥ 4 分；(3) 椎管內占位＜1 / 3，椎體壓縮程度＜50%；(4) 無脊髓及神經損傷癥狀，被研究者簽署知情同意書；(5) 手術由同一組手術醫師完成。

2. 排除標準：(1)年齡＞65 歲，或年齡＜18 歲；(2) 兩節段以上骨折；(3) 胸腰椎脆性骨折伴有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全者；(4) 脊柱骨折嚴重，內固定同時需要椎管內減壓；(5) 存在手術禁忌證者。

二、一般資料

本組共納入 72例。經皮微創組 30例，其中男 18例，女 12例，年齡 20～61 歲，平均 (44.9±10.7) 歲；傷后骨折至手術時間 1～8 天，平均 (4.1±2.7) 天。Wiltse 入路組 42例，其中男 22例，女 20例，年齡 22～64 歲，平均 (41.7±9.3) 歲；傷后骨折至手術時間 1～7 天，平均 (4.9±2.0) 天。

三、手術方法

1. 經皮微創組：全身麻醉后，患者俯臥位，雙側肩前及腹部兩側墊圓枕，使腹部懸空，手法復位骨折。保持脊柱中立位，術前透視定位傷椎上、下鄰近椎體及一側傷椎椎弓根體表投影并標記。常規消毒鋪無菌單，于體表投影處分別做長約 1.5 cm 縱向切口，用穿刺錐于椎弓根外緣，在透視下調整進針方向，然后取出內芯，置入導絲，在導絲引導下用空心套管逐級撐開軟組織，取出內側套管，中空絲錐擴大釘道后置入椎弓根螺釘。然后在置棒器輔助下置入連接棒，體外撐開復位傷椎，透視下觀察復位效果，滿意后鎖緊各螺帽，沖洗切口，全層縫合 (圖 1)。

2. Wiltse 入路組：患者俯臥位，雙側肩前及腹部兩側墊圓枕，使腹部懸空，手法復位骨折。于C 型臂 X 線機透視下明確骨折節段，做腰椎后正中切口，切開皮膚、皮下組織，于棘突兩側旁開約 2 cm縱行切開腰背筋膜，充分暴露椎旁豎脊肌群，沿最長肌和多裂肌間的肌間隙施行鈍性分離，觸摸到橫突與小關節突，暴露關節突，明確椎弓根進針點，于傷椎上、下兩節椎體雙側椎弓根位置及傷椎椎體一側椎弓根位置，分別置入椎弓根螺釘 (傷椎置入長度較短的椎弓根螺釘)，共 5 枚椎弓根螺釘，并以 C 型臂 X 線機透視確認螺釘位置，安置連接棒并施行撐開、復位及固定螺釘。再次施行透視確認椎體高度復位滿意后，沖洗切口，置管引流，關閉切口 (圖 2)。

四、觀察指標

兩組患者術前一般情況對比，包括性別、年齡、骨折部位、傷椎 Cobb’s 角、傷椎前緣高度、傷后骨折至手術時間等。比較兩組手術情況 (術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間等)；術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月門診復查，并進行 X 線片、CT 或 MRI 檢查。記錄隨訪時腰椎疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數 (oswestry disability index，ODI)、傷椎 Cobb’s 角度、傷椎高度恢復率等。采用ODI 評價兩組脊椎功能，總分范圍 0～100 分，分值越高脊柱功能越差；VAS 量表評定兩組疼痛程度，總分范圍 0～10 分，得分越高疼痛感越重。測量胸腰段側位 X 線片，以傷椎椎體前緣高度定義為傷椎前緣高度；以傷椎上下終板夾角定義為傷椎后凸Cobb’s 角。Cobb’s 角恢復值＝術前 Cobb’s 角－術后Cobb’s 角。

圖1 患者，男，55 歲，高處墜落致 L1 骨折，AO 分型為 A2 型骨折 a：術前側位 X 線片；b～c：術前矢狀位及軸位 CT 片；d～e：術后正側位 X 線片 ( 經皮微創入路 )Fig.1 Male, 55 years old, L1 A2 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( percutaneous minimally )

圖2 患者，女，58歲，高處墜落致 T12 骨折，AO 分型為 A3 型骨折 a：術前側位 X 線片；b～c：術前矢狀位及軸位 CT 片；d～e：術后正側位 X 線片 ( Wiltse 椎旁肌入路 )Fig.2 Female, 58 years old, L12 A3 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( Wiltse paravertebral approach )

五、統計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

一、患者術前一般情況比較

經皮微創組與對照組在患者性別、年齡、骨折部位、TLICS 評分、傷后骨折至手術時間等術前相關指標比較兩者差異無統計學意義 (表 1)。

表1 兩組患者術前一般情況對比Tab.1 Comparison of general data

二、術中相關情況比較

經皮微創組患者手術時間大于 Wiltse 入路組，差異有統計學意義 (t＝7.613，P＝0.013)。經皮微創組手術切口小于 Wiltse 入路組，差異有統計學意義 (t＝8.446，P＝0.035)。經皮微創組的術中出血量明顯少于 Wiltse 入路組，差異有統計學意義 (t＝9.066，P＝0.004)。術后經皮微創組不需要放置引流管，Wiltse 入路組多放置引流管，術后引流量平均為(57.8±17.0) ml。經皮微創組患者術中透視次數大于Wiltse 入路組，差異有統計學意義 (t＝18.413，P＜0.05)。經皮微創組患者平均住院費用大于 Wiltse 入路組，差異有統計學意義 (t＝8.246，P＝0.022)。經皮微創組患者術后平均住院時間小于 Wiltse 入路組但兩者比較差異無統計學意義 (表 2)。

表2 兩組手術相關情況比較Tab.2 Comparison of surgery-related indexes

三、術后相關情況比較

1. 兩組患者術后傷椎 Cobb’s 角均較術前明顯變小，提示兩種手術入路均能明顯改善患者傷椎的后凸角度。而兩組之間比較顯示 Wiltse 入路組傷椎Cobb’s 角恢復更佳，差異有統計學意義 (t＝8.265，P＜0.05) (表 3)。表明該入路在矯正傷椎后凸畸形方面更具有優勢。

表3 術前、術后傷椎高度及 Cobb’s 角Tab.3 Comparison of height and Cobb’s angle of the injured vertebra preoperatively and postoperatively

2. 兩組患者術后腰痛的 VAS 評分較術前均明顯降低，提示兩組患者經釘棒系統內固定后骨折穩定，腰背部疼痛減輕；經皮微創組圍術期腰背疼痛VAS 評分更低，組間比較差異有統計學意義 (P＜0.05)，提示經皮微創組創傷更小。而末次隨訪時兩組在 VAS 及 ODI 評分差異無統計學意義 (P＞0.05)(表 4)。

表4 兩組患者術前、術后 VAS 評分及 ODI 評分比較Tab.4 Comparison of VAS and ODI preoperatively and postoperatively

討 論

胸腰段骨折采取后路經椎弓根螺釘內固定術已經被證明是一種有效的治療方法，在臨床廣泛應用[7]。手術治療不僅能重建脊柱穩定，為預防遲發性脊柱后凸及脊髓神經功能損傷提供有利條件；同時加強內固定可以使患者早期下床活動鍛煉，避免長期臥床所引起的生理及心理上的各種并發癥[8-9]。傳統的后路手術由于廣泛剝離兩側椎旁肌，對脊柱椎旁肌損害較大。Hu 等[10]研究發現，傳統常規剝離椎旁肌可明顯造成術后肌萎縮。Pishnamaz 等[11]通過結合大量文獻 Meta 分析得出支持微創手術能夠有效保護肌肉組織假設的結論。與傳統的開放手術相比，脊柱微創就是用最小的醫源性創傷達到最好的臨床效果。既往較多文獻報道，經皮微創與 Wiltse椎旁肌入路相對于傳統后路具有創傷小、手術時間短、恢復快等優勢[12-14]；但是兩組之間的對比研究較少。本研究中，經皮微創與 Wiltse 椎旁肌入路均能較好的復位骨折，患者術后疼痛、功能恢復滿意，證明采用兩組手術入路短節段固定治療胸腰段骨折結果滿意。但在本研究中發現，兩組在圍術期VAS 評分相比，經皮微創組術后腰背部疼痛 VAS 評分更低，差異有統計學意義 (P＜0.05)；原因考慮經皮微創對椎旁肌的損傷更小，椎旁軟組織促炎癥因子水平減低，減少腰背部疼痛及術后鎮痛藥物的應用。既往有文獻報道，經皮微創與 Wiltse 組在恢復傷椎高度上無明顯差異[15-16]。Fan 及 Jiang 等[17-18]報道 Wiltse 椎旁肌入路較經皮微創入路更容易矯正傷椎后凸畸形，恢復椎體高度。本研究顯示 Wiltse 椎旁肌入路 Cobb’s 角改善率更好，組間比較差異有統計學意義 (P＜0.05)；這可能與 Wiltse 椎旁肌入路組術中視野開闊、椎間撐開、加壓更加方便，椎體高度更易恢復；而經皮微創組可能出現皮膚或肌肉組織阻礙骨折復位。經皮微創組較 Wiltse 椎旁肌入路手術切口小，術中出血更少且術后不需要放置引流管，因此兩者在手術切口及出血量上相比，前者更具有優勢，差異有統計學意義。

經皮微創入路椎弓根釘內固定是一種治療脊柱創傷的有效手段，該微創技術不僅達到了開放性器械的穩定，而且明顯減少術中出血，避免椎旁軟組織損傷；同時經皮內固定和間接復位理論上能夠保留骨折血腫及其成骨炎癥因子[19]。經皮內固定技術最早由 Magerl[20]報道使用并用于治療急性脊柱損傷，但當時是一種外固定裝置。Court 等[21]報道經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折，取得初步臨床應用成果。本院文天林等[22]通過經皮微創椎弓根釘內固定術與開放椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折的比較研究發現，經皮椎弓根釘內固定術在手術時間、術中出血量、住院時間等方面優勢明顯。但是經皮微創手術需要在透視下置釘，由于術中反復透視定位使術者及患者多次暴露在射線之下，增加了放射線所帶來的各種風險[23]。尤其是對臨床醫生而言，長期的高劑量輻射可能導致皮膚癌、白內障、白血病等疾病。本研究顯示經皮微創組患者及術者均需較多的輻射，兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

經皮微創椎弓根螺釘固定手術術中操作略顯繁瑣，增加了植入導絲、逐級擴張工作通道、攻絲等手術步驟并且每 1 枚螺釘的植入均需重復上述步驟，延長了手術時間。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。當然手術時間的長短與醫務人員的熟練程度有很大關系。經皮椎弓根螺釘固定手術除需要專門器械，椎弓根螺釘為空心釘，其價格更加昂貴，增加了總體住院費用。本研究顯示兩組住院費用比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。Son 等[24]報道經皮微創需要較長的學習周期，而 Wiltse 椎旁肌入路操作簡單，手術關鍵是確認最長肌與多裂肌肌肉間隙。筆者的經驗是術前仔細閱讀核磁影像，測量肌肉間隙距離棘突中線長度，一般是 2～3 cm左右。術中于棘突旁開 2～3 cm 縱向切開深筋膜，肌肉間隙多數有少量脂肪組織，手指鈍性分離便可輕易進入肌肉間隙。該間隙為自然間隙，術中出血少并且可以輕松顯露小關節突及橫突結構，利于椎弓根螺釘的植入。有研究報道[25]，從二期內固定取出分析對比經皮與 Wiltse 入路優劣，發現 Wiltse入路取出內固定時手術時間短，出血少，手術創傷更小。

綜上所述，經皮微創與 Wiltse 椎旁肌入路均屬于微創技術范疇，具有手術創傷小、術中出血少、術后疼痛輕、功能恢復快等優點；由于較好地保護了椎旁肌肉及軟組織，明顯降低了醫源性椎旁肌損傷發生率及術后腰背痛發生率，在治療胸腰段骨折均取得了良好的臨床效果。經皮微創手術切口短，術中出血量少，但是其手術時間較長，術中透視量較多。而 Wiltse 椎旁肌入路具有手術操作簡單方便、手術時間短、骨折復位效果好、住院費用較低等優點，更適宜在臨床使用及推廣。