1個FGA基因c.103C>T雜合突變導致的遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系分析

劉琳，王衛敏，聶鼎睿，安超，馬平，孫玲

(鄭州大學第一附屬醫院 血液內科，河南 鄭州 450052)

纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)異常性疾病多為獲得性異常，包括肝病、彌漫性血管內凝血、原發性纖溶異?；蛴赡承┧幬镆鸬腇IB異常。遺傳性FIB異常較少見，是指由于FIB編碼基因突變導致FIB分子的結構與功能異常，分為Ⅰ型缺陷和Ⅱ型缺陷。Ⅰ型缺陷是血液循環中FIB水平降低或缺陷，包括無纖維蛋白原血癥和低纖維蛋白原血癥；Ⅱ型缺陷是指血漿FIB水平正?；蚪档?，而活性水平卻不成比例的明顯降低，包括異常纖維蛋白原血癥(dysfibrinogenemia，DYS)和低異常纖維蛋白原血癥(hypodysfibrinogenemia，HYPODYS)[1]。本研究對象是一個遺傳性異常纖維蛋白原血癥(congenital dysfibrinogenemia，CD)家系。該病的特點是患者多數無癥狀，少數表現為出血、血栓形成或兩者兼有，常呈常染色體顯性遺傳，且多為雜合子突變[2]?，F對該家系進行表型與基因型分析，探討其發病機制，提升臨床醫生對CD的認識，也為該病的研究提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 家系資料先證者，女，63歲，河南省駐馬店市人，體檢查凝血功能示：FIB水平為0.30 g·L-1，為求進一步診治于2019年8月6日至鄭州大學第一附屬醫院，查凝血功能示：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)14.8 s、活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)28.3 s及凝血酶時間(thrombin time，TT)38.6 s。免疫比濁法測FIB水平為2.17 g·L-1，Clauss法測FIB活性水平為0.26 g·L-1。查血常規、肝腎功能等未見明顯異常；查體全身皮膚黏膜未見出血點、關節及軟組織無血腫；既往無牙齦出血、鼻出血、尿血、黑便、傷口滲血不止、月經過多或血栓形成病史；否認家族遺傳病史，家庭成員無異常出血或血栓形成病史，女性成員無產后大出血及自然流產史。診斷考慮CD，建議出院隨訪。為進一步探討其發病機制，本研究對該先證者及其配偶和女兒進行凝血相關項目及基因檢測。其家系圖譜如圖1，先證者的父母和1個哥已逝，父母及同胞資料無法獲知。該家系無近親婚配史。

1.2 研究方法

1.2.1標本收集 征得患者與家屬同意并簽署知情文件后，采集患者及5名家屬空腹外周靜脈血標本6 mL分別置3管，其中兩管按照1∶9的比例用0.109 mmol·L-1的枸櫞酸鈉抗凝，分別行凝血相關項目、肝功能及血常規檢測；另一管常規血清分離，用于DNA的抽提，血樣本放置于-80 ℃的冰箱中冰凍保存。

圖1 遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系圖譜

1.2.2凝血相關項目及肝功能檢測 將枸櫞酸鈉抗凝的血樣以3 000 r·min-1離心10 min后取上層血漿，用法國STA-R全自動血凝分析儀以及其配套試劑檢測血漿PT、APTT及TT；分別用免疫比濁法(美國Beckman & Coulter公司C×7全自動生化儀及其配套試劑)和Clauss法(法國STA-R全自動血凝分析儀以及其配套試劑)測定FIB水平和活性；用雅培c16000全自動生化分析儀以及其配套試劑檢測肝功能。

1.2.3血常規檢測 用Sysmex XN-2000全自動血細胞分析儀對抗凝的靜脈血標本進行血常規檢測。

1.2.4基因檢測 用基因組DNA提取試劑盒(中國天根)提取外周血細胞的基因組DNA，將提取的DNA模板送至天津血液學研究所，利用Illumina二代測序平臺進行全基因組測序，篩選已知與凝血疾病高度相關的76個基因的全部外顯子區域及旁側內含子區域。

2 結果

2.1 凝血相關項目、肝功能及血常規先證者與家系成員血常規未見異常，肝功能項目檢查結果處于正常范圍內，排除肝臟疾病引起的FIB缺陷。先證者與其4個女兒的PT、APTT均為正?；蜉p度延長，TT延長，FIB水平均正?；蜉p度降低，FIB活性水平均降低；先證者的配偶凝血功能各項指標均在正常范圍內。見表1。

表1 家系成員的表型檢測結果

2.2 基因檢測結果先證者FIBFGA基因第2外顯子發生c.103C>T的堿基雜合點突變，即FGA基因R35(R16)突變為C(CGT→TGT)，先證者的4個女兒在該位點的測序結果與先證者一致，除此以外所有其他基因的測序結果均未見異常。先證者的配偶基因測序結果無異常。先證者基因檢測結果見表2。

表2 先證者基因檢測結果

3 討論

FIB是在肝細胞中合成的一種相對分子質量為340 kDa的糖蛋白，正常人血漿FIB水平為2～4 g·L-1，每個FIB分子的長度約為45 nm，是由α、β和γ 3對肽鏈以鏈間二硫鍵相連構成的對稱性異二聚體，形成FIB的3條肽鏈分別由同源基因FGA、FGB和FGG按順序編碼[3]。FIB最重要的生理作用是參與凝血途徑，其過程為FIB在凝血酶的作用下從N端脫下4段小肽轉變為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自我裝配形成有序的多聚體結構，并在因子ⅩⅢa和Ca2+的作用下共價交聯，形成一種不溶于水的纖維蛋白凝塊，可使初始形成的血小板栓子變成穩固的止血血栓，從而使機體達到生理性止血的目的[4]。編碼基因的缺陷如大片段缺失、啟動子突變、剪接點突變、框移突變、無義突變和錯義突變等可導致FIB分子結構和(或)功能異常，主要表現為纖維蛋白肽A/B釋放障礙、纖維蛋白單體聚合障礙或ⅩⅢa介導的交聯障礙等[5]。在本研究家系中，基因檢測結果顯示患者FGA基因發生突變，R35(R16)突變為C(CGT→TGT)，R35(R16)是α鏈上凝血酶裂解位點。據研究，該位點的錯義突變是引起DYS最常見的原因，約占DYS的40%[6]。該突變可導致纖維蛋白肽A釋放延長或缺陷，以及隨后的多聚化延遲，最終導致爬蟲酶時間及TT延長。該突變導致的DYS通常無出血傾向，這與本研究家系先證者的病史相符。

Haverkate等[7]研究顯示，約55%的DYS患者無任何臨床癥狀，25%的患者有出血史，20%的患者有血栓傾向且主要是靜脈血栓。出血多見于纖維蛋白肽釋放障礙及FIB交聯缺陷，而血栓栓塞多見于纖維蛋白單體聚合障礙。目前有兩種機制來解釋DYS血栓形成的原因：(1)異常的FIB與凝血酶結合缺陷，從而導致凝血酶水平升高；(2)異常FIB形成的纖維蛋白凝塊抗纖溶酶降解[8-9]。CD由于其罕見且多數患者無癥狀而難以確診，常在常規凝血檢查或家系中其他成員發生該病時被發現，患者通常表現為FIB抗原水平正常，FIB活性明顯下降，活性/抗原<0.7，這也是診斷該病的一項主要依據[10]。此外，基因型分析發現FIB基因分子缺陷被認為是診斷該病的金標準。目前國內外凝血功能檢測多采用Clauss法檢測FIB水平，導致該病易誤診為另一種遺傳性纖維蛋白原異常性疾病——遺傳性低纖維蛋白原血癥，因此，臨床醫生在遇到此類患者時，應注意鑒別，最終結合FIB基因突變檢測與家系分析來確診該病[11]。CD患者臨床表現異質性較大且存在出血與血栓的矛盾，治療應結合病史及家族史：對個人或家族史沒有出血或血栓事件的無癥狀患者不需要特殊治療；有出血癥狀時可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或FIB濃縮物進行替代治療，其中FIB濃縮物因其安全、高效而作為補充FIB的首選制劑，替代治療的目標是使功能性FIB水平達到1 g·L-1以上直至止血，并維持在0.5 g·L-1以上直至傷口愈合；對個人或家族有血栓史的患者可用低分子肝素進行抗凝治療或預防[5,12]。

由于該病少見，多數患者無癥狀，且國內很多醫院檢測手段有限等，該病易被漏診、誤診，而這些患者隨著病程進展或經歷外傷、手術及分娩時，有嚴重出血或血栓形成甚至危及生命的危險[13]。因此，臨床醫生應增加對該病的認識以提高診療水平，及時發現并及早進行干預，避免因漏診和誤診對患者造成重大損失。研究人員也應該繼續探索該病的分子學發病機制以及基因型與表型的相關性，為臨床醫生診治與評估該病提供充分的證據。