分化型甲狀腺癌治療二三事

□申文江

甲狀腺癌發病率驚人上升

甲狀腺癌已經躍居我國女性惡性腫瘤發病率第4位，每年約有15.1萬例甲狀腺癌患者。我國甲狀腺結節病發病率為18.6%，其中單發結節11.6%，多發結節7%。在甲狀腺結節中，甲狀腺惡性腫瘤占5%～15%。

在甲狀腺癌中，95%是分化型癌，惡性程度比較低、生長緩慢、治愈率高。過去10年，中國甲狀腺癌5年生存率是84.3%，在所有惡性腫瘤治療結果中是最好的，但與美國甲狀腺癌5年生存率98%相比，還有很大差距。

我國甲狀腺癌在所有惡性腫瘤中，發病率增長迅速，令人驚詫，其中分化型甲狀腺癌每年發病率增長6.2%。北京2011年統計，9年間分化型甲狀腺癌竟然增長225.2%，年增長14.2%。

甲狀腺癌能不能早發現

甲狀腺癌如果能早發現、早治療，當然會有好的治療結果。首先我們應該確定哪些人是甲狀腺癌高危人群。2019年國家癌癥中心發表了“中國惡性腫瘤流行病學數據”，提出甲狀腺癌的高危人群為：

1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史者。

2.由于其他疾病，頭頸部進行過放療的患者。

3.有分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史者（有血緣關系）。

4.甲狀腺結節 ∨1cm，且結節生長迅速，半年內增長1cm以上。

5.甲狀腺結節 ∨1cm，伴持續性聲音嘶啞、發聲困難、吞咽困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）。

6.甲狀腺結節 ∨1cm，伴頸部淋巴結腫大。

7.降鈣素高于正常范圍者。

凡有上述情況之一者，均系甲狀腺癌高危人群。

怎樣篩查甲狀腺癌

國家癌癥中心對篩查甲狀腺癌的建議是：

1.甲狀腺癌篩查要同時進行功能檢查和形態檢查。

2.一般人群：目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測和常規篩查的標準試驗。一般采用臨床頸部體檢和頸部超聲檢查，前者20～29歲每2～3年一次，30歲以后每年一次；后者包括甲狀腺、頸部、鎖骨上檢查，30歲以后每年一次。

3.甲狀腺癌高危人群：頸部超聲檢查，包括甲狀腺、頸部、鎖骨上，每年一次。

4.女性孕前和哺乳期結束時，建議分別進行一次頸部超聲檢查。

怎樣預防甲狀腺癌

首先，應避免頭頸部放射線照射和接觸放射性塵埃。應注意保持健康生活方式，合理飲食，增加運動。注意疏導不良情緒。

其次，應定期體檢。如果臨床和B超檢查出甲狀腺結節∨1cm，可以密切觀察，定期隨診。如果結節大小1～1.5cm，應當給予評估，繼續檢查，及時治療。如果 ∨4cm的結節，應毫不猶豫，立即手術。

甲狀腺癌有沒有“腫瘤標志物”

目前臨床用于診斷或監測分化型甲狀腺癌的腫瘤標志物主要有3個：甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。

Tg是甲狀腺自身產生的特異性蛋白，但因Tg測定缺乏特異性價值，臨床上不用于診斷。但當分化型甲狀腺癌患者甲狀腺全部切除后，Tg檢測就有了用處。如果在甲狀腺全切除之后，血中又檢測出Tg，就提示有復發或轉移的可能，需要做全身密切檢查。一般建議術后每6個月檢查一次Tg。

甲狀腺髓樣癌需要檢測血中的Ct，對確診、分級（中危、高危、極高危）、復發或轉移都有重要的參考價值。同時甲狀腺髓樣癌患者還應檢測CEA。如果癌細胞分化差，CEA水平高而降鈣素水平較低。CEA、降鈣素都不高，則預示腫瘤負荷較高，治療效果較差。

分化型甲狀腺癌的規范化治療

分化型甲狀腺癌的標準治療首先是手術治療。超聲檢查提示惡性，病灶 ∨1cm，特別是有多個病灶或淋巴結轉移時，必須盡快手術。標準治療的第二步是在根治性手術后，應當給予碘-131的“清甲治療”?！扒寮住本褪乔宄g后殘留的未能根治的甲狀腺或甲狀腺癌，對于中、高危甲狀腺癌患者尤為必要。對有可能復發，鏡下可見甲狀腺外有侵犯，侵犯到血管，組織學惡性程度較高，淋巴結有轉移且侵犯到淋巴結包膜之外者，都應該行清甲的碘-131治療。但對于低?；颊?，是否用清甲碘-131治療，還要根據具體情況決定。

分化型甲狀腺癌標準治療的第三步，是給患者長期用藥，控制與替代病人體內的甲狀腺素水平，這些藥是人工合成的甲狀腺素?；颊叻眠@些藥，可以替代甲狀腺產生的甲狀腺素，參與人體內新陳代謝過程。最重要的是，藥物在血液中必須達到一定濃度，才會起到反饋作用，抑制人體垂體-下丘腦的分泌中樞產生和分泌促甲狀腺激素（TSH），從而就不會再刺激甲狀腺細胞和甲狀腺癌細胞生長、發育、增值和活動。這一步治療實際上會使分化型甲狀腺癌患者保持終生健康。臨床常用的藥物是優甲樂，服用劑量、方法應當由醫生指導，靠TSH檢測水平來調節藥物劑量?；颊弑仨毥K生服藥。

碘-131除了用于“清甲”，還可以用于治療分化型甲狀腺癌的局部復發或遠處轉移，包括肺、骨轉移。如果病人停服甲狀腺素片，甲狀腺球蛋白陽性，即使碘-131全身掃描陰性，也應當趕快請醫生給予適當的治療。

甲狀腺癌的放射治療

甲狀腺癌的癌細胞對放射敏感性差，常規X線（光子）劑量對甲狀腺癌治療效果不理想。一般只有未分化甲狀腺癌或分化好的甲狀腺癌局部或遠處復發失去手術機會時才考慮進行放療。對于碘-131治療效果不好或不能控制、術后殘存病灶不吸碘的病人，也可試用放療。

甲狀腺髓樣癌病理類型特殊，手術不能全切或有復發，外照射有可能達到病灶控制。

甲狀腺未分化癌，放療可以達到有效的局部控制，但病人全身轉移很難治療滿意。

甲狀腺癌遠處轉移至腦、骨、肝、肺等部位，均應首選放射治療，會達到很好的局部控制。

甲狀腺癌的全身治療

分化型甲狀腺癌有許多基因高表達，例如血管內皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達，還有很多基因變異，如BRAF-V600E、RAS等?？稍诓∪藱z測基因突變的基礎上，選擇合適的靶點多激酶抑制劑，就可能延長病人中位無進展生存期，使腫瘤得到控制，延長病人生存期。

有癥狀、難治的分化型甲狀腺癌，可考慮用索拉非尼，我國已批準索拉非尼治療晚期難治性碘治療無效的分化型甲狀腺癌。

甲狀腺未分化癌ⅣA和ⅣB期，可以用化療或同步放化療方案治療。

甲狀腺癌免疫治療前景廣闊，疫苗及免疫檢查點抑制劑是臨床研究的重點，但大都在試驗階段，尚無成熟定論。

總之，甲狀腺分化型癌治療方法成熟、準確，已經有很多經驗，規范化治療會取得良好效果。