細菌性肝膿腫誤診為腎綜合征出血熱10例分析

支曉麗 戴仲秋

【摘要】目的 分析細菌性肝膿腫誤診為腎綜合征出血熱的原因。方法 回顧性分析誤診為腎綜合征出血熱的細菌性肝膿腫患者10例。結果 缺乏對兩個疾病的充分認識及鑒別是誤診的主要原因。結論 提高對兩個疾病的認識，明確兩者鑒別要點，及時完善必要檢查，可減少誤診率。

【關鍵詞】細菌性肝膿腫;腎綜合征出血熱;誤診

【中圖分類號】R575.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

細菌性肝膿腫與腎綜合征出血熱患者在臨床表現及實驗室、影像學方面有諸多相似處，適值腎綜合征出血熱流行季節、發病初期易造成誤診。對我院2015年1月～2020年1月收治的10例誤診病例進行誤診原因分析，以減少誤診率，為及早準確診療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例患者中男9例，女1例，年齡36～76歲，平均55歲，既往患糖尿病4例，主要來自郊區農村，農民、工人占50%，發病時間集中在11月至次年1月。

1.2 方法

列表患者主要臨床表現;行血、尿常規，生化，炎癥指標，血液/膿液培養，腎綜合征出血熱抗體IgM及影像學檢查。

1.3 觀察指標

臨床表現及實驗室、影像學檢查。

1.4 統計學方法

運用統計學軟件（SPSS 20.0）進行研究數據的處理，資料描述形式：計數資料[n（%）]。

2 結 果

2.1 臨床特征

熱程2～30日，平均10日;休克，表現為低血壓和（或）少尿。臨床表現，見表1。

2.2 實驗室檢查

細菌培養陽性4例中，肺炎克雷伯桿菌3例（血液2例，膿液1例），大腸埃希菌1例（血液）。血小板減少最低可至3^109/L;60%患者降鈣素原>100 ng/mL。見表2。

2.3 影像學檢查

肝右葉90%，合并膽總管占位1例;腎臟出血熱超聲表現3例;肺炎6例，胸水4例，心包積液2例，腹水1例。

3 討 論

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由漢坦病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病，以發熱、休克、充血出血和腎臟損害為主要臨床表現[1]。具有特征性發病人群、季節性等流行特征。農民和工人高發，男性發病率遠高于女性。資料顯示，發病人群有向中老年人偏移的跡象，青壯年發病年齡構成比例下降[2]。野鼠型發病高峰為11月～次年1月，家鼠型為3～5月。主要致病機制：①病毒感染是引起發病的始動環節，病毒本身可直接損害毛細血管內皮細胞，造成廣泛性的小血管損害，進而導致各臟器的病理損害和功能障礙;②病毒激發了免疫病理反應，造成機體組織損傷[3]。典型病程可分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復期。發熱期末或結束時，由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，發生原發性休克。腎血流量不足，腎素-血管緊張素增加，腎小球微血栓形成和抗原抗體復合物引起基底膜損傷聯合導致了腎小球濾過率下降、少尿，腎小管變性壞死，腎間質出血、水腫壓迫可進一步加重少尿。

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染病灶。臨床上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和局部壓痛為主要表現?；寄懙兰膊?、腸道感染、糖尿病等情況，易發肝膿腫，多發于肝右葉。肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是引起細菌性肝膿腫的主要病原菌。近年報道示侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（in-vasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS）中的內源性眼內炎，常致患者視力障礙，甚至失明。嚴重感染可引起包括腎臟在內的多臟器損害及休克。

兩個疾病的鑒別要點：（1）細菌性肝膿腫患者多為中老年男性，多數患有已診斷或尚未診斷的“糖尿病”，而HFRS以青壯年為主，多無基礎疾病;（2）細菌性肝膿腫病程中常有寒戰發生，而HFRS少見或沒有;細菌性肝膿腫少見肝區疼痛這一主要體征，典型HFRS具有臉紅、頸紅、前胸紅的“三紅”及頭痛、眉棱骨痛、腰痛的“三痛”特異性體征;（3）細菌性肝膿腫無分期，而典型HFRS有五個分期，各有特征;（4）病程中出現眼內炎，視力下降，甚至失明，高度提示可能為IKLAS，而HFRS未見明顯的眼部病變;（5）細菌性肝膿腫中性粒細胞百分比明顯升高（多超過80%），PCT明顯升高（多數達膿毒癥水平），而HFRS以上兩個指標多正常，合并細菌感染時可輕度增高;（6）細菌性肝膿腫細菌培養常見陽性，多次復檢可增加陽性檢出率，而HFRS多陰性;（7）HFRS出血熱抗體多為陽性，細菌性肝膿腫為陰性;（8）細菌性肝膿腫經積極補液、有效抗菌、膿腫引流等治療，病情可得到顯著改善，腎功能損害恢復較快，而HFRS低血壓休克、少尿期若晶體輸入過多易出現高血容量綜合征，適當增加人血白蛋白、血漿輸入可減輕外滲，有利于糾正休克;腎功損害明顯，表現為急性腎功能衰竭，部分需要血液透析或濾過治療，恢復較慢。有研究表明，發熱末期使用人血白蛋白、血漿優于休克期再使用，可降低休克的發生率，有效縮短休克的持續時間，減輕對腎臟的損害，盡早恢復腎功能[4]。上述鑒別點在明確診斷前均可反過來推斷某種疾病的可能性。

誤診原因分析：（1）兩個疾病有諸多相似點易造成混淆，包括：①值HFRS流行季節（11～1月為發病高峰），半數患者是來自郊區的農民、工人;②發病平均時間較短，多有發熱、乏力、咳嗽、惡心、腹瀉等癥狀，細菌性肝膿腫本以肝區疼痛為較特異性體征，而本研究病例中90%缺失，有部分病例有HFRS的特異性體征，如腰痛、球結膜水腫、口腔上顎出血點，部分患者發病4～6日出現低血壓、少尿等休克表現;③均常見白細胞、中性粒細胞數增高，血小板數減低，肝、肺、腎等多臟器功能損害，多腔隙積液，2例細菌性肝膿腫患者腎臟彩超異常改變同HFRS。（2）部分病例未及時行肝臟彩超延誤了肝膿腫的及早發現。3.80%病例由外院懷疑HFRS轉診而來，1例已明確為“肝膿腫”仍以HFRS收住院后又轉出。以上所述表明了多學科醫師缺乏對兩個疾病的充分認識及鑒別能力。

細菌性肝膿腫及腎綜合征出血熱是危害人類健康的兩大疾病，及早明確診斷是有效治療的前提，提高對兩個疾病的識別能力，掌握兩者鑒別要點，及時完善必要檢查，可減少誤診的發生。

參考文獻

[1] 李蘭娟，任 紅.傳染病學.第九版[M].北京：人民衛生出版社，2018.

[2] 周 健，孫 琳，姜艷艷，等.2003-2016年濰坊市腎綜合征出血熱發病人群年齡變化趨勢[J].預防醫學壇，2017，23（12）：892-894.

[3] 謝 淵，徐鶴峰，董國英.腎綜合征出血熱的概述[J].中國醫藥指南，2020，18（09）：38-41.

[4] 鄧志士，雷錦輝，李小廣.腎綜合征出血熱發熱末期使用血漿和白蛋白的療效觀察[J].當代醫學，2020，26（10）：19-21.