集束化護理管理在預防急性左心衰竭院內呼吸道感染中應用

曾小琴 王 怡 劉 娟

急性左心衰竭是由于心肌梗死，心瓣膜病，冠心病等病因導致心肌收縮功能受損、左心射血功能下降、肺循環壓力上升所致的綜合征，主要表現為呼吸困難、心源性休克等。急性左心衰竭起病急驟且常危及患者生命，需要緊急處理和治療[1-2]。急性左心衰竭患者由于肺循環淤血，肺功能下降，患者在住院期間常伴發呼吸功能障礙和呼吸道感染，其中呼吸道感染是加重和誘發急性左心衰竭最為常見的原因之一，因此預防呼吸道感染是治療和糾正急性左心衰竭的重要措施。集束化護理管理是將一系列有循證依據的治療及護理措施結合起來對某種臨床問題進行處理。目前，集束化護理管理在重癥監護患者護理方面得到了快速的發展和認可[3]。本研究，通過集束化護理加強急性左心衰竭患者呼吸管理、預防與控制呼吸道感染發生率進行了研究，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年12月至2019年6月我院收治的急性左心衰竭患者98例。按照數字隨機的方式分為研究組50例和對照組48例。其中實驗組中男性26例(52.0%)，女性24例(48.0%)，平均年齡為(65.3±6.2)歲，BMI為(22.24±3.32)。對照組中男性25例(52.08%)，女性23例(47.9%)，平均年齡為(66.3±6.5)歲，BMI為(22.4±3.1)。研究組和對照組急性左心衰竭患者的性別、年齡、BMI等一般資料無明顯差異(P>0.05)。在治療過程中對研究組給予集束化護理管理，對照組實施常規護理。所有參與研究的患者以及家屬對研究知情并簽署研究知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：按照《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》為急性左心衰竭的臨床診斷標準[4]；呼吸道感染的診斷標準為臨床癥狀主要包括：發生咳痰、咳痰；查體有肺實變或呼吸音減弱等；腋溫超過37.5 ℃；白細胞計數>10×109/L；痰液細菌培養有致病菌，患者存在三項及三項以上癥狀，則診斷診斷為肺部感染。

排除標準：患者依從性較差；精神疾病以及智力障礙患者；已有肺部感染；伴有其他部位感染患者，合并其他復雜疾病或者伴發嚴重并發癥反復發作患者[5]。

三、臨床方法

1. 對照組： 對照組給予常規護理，包括：主管護師對患者及家屬進行疾病病情，治療和護理要點，注意事項等內容宣講；病房定時通風、換氣并注意保暖；指導營養飲食，鼓勵維生素和高蛋白攝入，減少脂肪以及鹽的攝入量，同時戒煙戒酒[6-7]；合理安排患者休息時間；給予患者必要心理疏導和安慰，鼓勵患者以積極的心態面對疾??；心電監測，密切監測患者生命體征和病情變化。對于心功能較差的患者，取半臥位，抬高床頭，采用鼻導管高流量供氧，通過抗泡沫劑治療，來有效清除肺內殘存的泡沫[8]，病情嚴重者可采用呼吸面罩給氧，加快氣體交換，防止呼吸道感染的發生。

2. 研究組： 在對照組基礎上對研究組患者施行集束化護理管理，預防院內呼吸道感染發生。

(1)建立集束化護理管理團隊： 團隊有5名成員組成，其中高級職稱1名、初中級職稱各2名。團隊成員輸入“急性左心衰竭”、“集束化護理”、“院內呼吸道感染”等詞匯檢索數據分析和匯總高級別高循證文獻。根據文獻報道制定集束化護理管理方案，包括護理重點方案、關鍵預防措施和環節，核心操作流程和管理方法等納入集束化護理管理的具體措施中。研究團隊成員實施過程中積極收集患者資料，加強與患者溝通，收集實施過程中存在的問題并召開小組會議，及時調整集束化護理管理措施。

(2)病區管理： 嚴格遵循醫院感染管理規章制度和標準對病房進行消毒，病區內設立感控聯絡員1名，負責日常感控監測以及感控知識的培訓。病室內適時開窗通風，包括自然通風和機械通風，也可安裝帶空氣凈化消毒裝置的中央空調通風系統，部分條件受限的環境采用機械排風。每天進行紫外線照射消毒30～60 min，危重患者的病房，物品每日予500 g/L的含氯消毒劑或者1 000～2 000 mg/L季銨鹽擦拭消毒，室內衛生濕式清掃、消毒，遇到明顯污染時用吸濕材料去除污物，然后再清潔、消毒[9]。

醫療器械及設備嚴格清潔、消毒。如霧化器、氧氣面罩、呼吸機管道、濕化瓶等，根據不同器械特性選用不同的消毒滅菌方法，如對于耐高溫的器械，采用壓力蒸汽滅菌，其他不耐高溫的器械設備可先用含氯消毒液中浸泡、無菌水沖凈待干保存方法消毒滅菌[10]。

(3)手衛生管理: 嚴格執行醫務人員手衛生工作規范，強化集束化醫護人員的手衛生意識，準確掌握接觸患者的五個時刻，接觸患者前后嚴格執行七步洗手法，并定期對各類人員手衛生依從性進行監測。

(4)呼吸道管理: 病區內限制探視人數和時間。重癥急性左心衰竭給予無創通氣治療可有效改善患者呼吸功能，糾正缺氧狀態，在急性左心衰竭治療中效果明顯[11]。集束化護理管理措施給予重癥急性左心衰竭實施無創通氣治療。詳見如下：①無創通氣前對患者進行充分宣講和心理評估，并進行分級管理。針對配合差的患者采取“一對一”溝通的方式讓患者配合；②使用呼吸道管理評估量表[12]: 進行氣道風險評估和管理，評估通氣過程中患者的面罩佩戴正確與否、氣道反應、血氧飽和度、漏氣量、潮氣量等；③加強口、鼻腔分泌物管控，定期行病原微生物檢測，防止院內呼吸道感染的發生；④合理抗感染治療管理：根據藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素，嚴格掌握藥物適應癥及配伍禁忌，避免抗生素濫用或者重復應用的現象，防止耐藥。

四、觀察指標

收集兩組患者病情改善情況、呼吸道感染情況(包括咳嗽、咳痰；體溫；白細胞異常情況；痰細菌培養；影像學檢查)、住院時間以及心理測評結果及護理滿意度分析等資料進行對比。病情改善情況分為三個級別：有效：患者的病情在治療干預后得到顯著改善；一般：患者的病情在治療干預后病情得到一定程度好轉；無效：患者的病情在治療干預后病情沒有明顯好轉。護理滿意度調整研究通過匿名問卷的形式對家屬以及患者進行滿意度進行調查，評估標準分為非常滿意、一般和不滿意三個程度，并對問卷結果進行統計學分析。

五、統計學方法

結 果

一、研究組和對照組病情改善情況

實驗組50例患者中，有效26例(52.0%)，一般22例(44.0%)， 無效2例(4.0%)，總有效率為96.0%；對照組48例患者中，有效23例(47.9%)，一般15例(31.2%)，無效10例(20.8%)，總有效率79.2%。研究組患者病情改善情況明顯優于對照組患者(P<0.05)。

二、研究組和對照組住院時間和院內呼吸道感染情況對比

同對照組相比，實驗組在施行集束化護理管理后，患者咳嗽、咳痰，體溫異常，痰細菌培養陽性，影像學檢查陽性和院內呼吸道感染發現率明顯降低(P<0.05)，住院時間明顯縮短(P<0.05)。

三、研究組和對照組護理滿意度情況對比

實驗組在施行集束化護理管理后，非常滿意46例(92.0%)，滿意3例(6.0%)，不滿意1例(2.0%)，總滿意度為98.0%；對照組患者中，非常滿意31例(64.6%)，滿意11例(22.9%)，不滿意6例(12.5%)，總滿意率87.5%。研究組滿意度顯著高于常規護理(P<0.05)。

討 論

急性左心衰竭是臨床急重癥疾病，該疾病常見于中老年群體[13]。由于患者年紀大，機體免疫力下降，并且病情復雜多變[14]，在患病期間容易伴發多種并發癥，其中呼吸道感染是急性左心衰竭常見的合并癥，也是院內感染最常見類型[15-16]。此外，呼吸道感染也是誘發急性左心衰竭的最主要因素，因此在急性左心衰竭患者的護理過程中需要重點關注呼吸道護理，以期降低患者的呼吸道感染率，促進患者恢復。

既往研究提示，加強急性左心衰竭患者呼吸道護理工作可有效降低急性左心衰竭患者院內呼吸道感染的發生率[17]。在本文結果中，我們通過團隊群策群力，制定措施、設立目標，加強呼吸道管理等措施對急性左心衰竭患者進行集束化護理管理，通過集束化護理管理我們發現患者病情改善情況明顯優于常規護理的患者(P<0.05)。此外，患者咳嗽、咳痰，體溫異常，痰細菌培養陽性，影像學檢查陽性和院內呼吸道感染發現率明顯降低(P<0.05)，住院時間明顯縮短(P<0.05)，該結果表明采用集束化護理管理對改善急性左心衰竭患者的病情恢復、降低患者住院時間和控制院內呼吸道感染方面均具有良好的效果。

老年患者發生急性左心衰竭存在較大的精神壓力和心理障礙，這種心理和精神的壓力會誘發機體交感-腎上腺素系統激活，這將加重患者左心負擔，影響免疫狀態和治療手段的有效性。在本研究中，與對照組相比，我們發現通過施行集束化護理管理后，通過“一對一”溝通和專業護理教育指導后，患者的精神和心理壓力明顯降低，患者自我管理和治療的配合度明顯提高，尤其是對我們護理工作的滿意度顯著提高。

綜上所述，急性左心衰竭患者施行集束化護理管理之后患者病情得到顯著改善，院內呼吸道感染率顯著下降，住院時間明顯縮短，護理滿意度明顯提高，這說明集束化護理管理在預防急性左心衰竭患者院內呼吸道感染發生的同時，對疾病治療及患者病情的恢復有較好的促進作用，值得推廣。

表1 研究組和對照組住院時間和院內呼吸道感染情況對比[n(%)]