藥學監護實踐的執業理念

北京市執業藥師注冊中心編

1 滿足一種社會需求

所有職業都必須滿足獨特的社會需求來證明自己高貴的地位和擁有的社會榮耀。這種需求就是執業理念的核心思想，也就是在實施藥學監護過程中，執業者優化藥物的使用，為社會減少藥物相關的發病率和死亡率。執業者每次通過解決患者的需求，以滿足社會的需求。只有做到以患者為中心的執業理念，才可以實現這一目標。這就意味著執業者的所有決定都要以患者利益為先，所做的所有事情都應對患者負責，而不是以自己個人興趣或利益為先。當職業活動滿足了某個獨特的社會需求時就會得到回報。當執業者通過專業的知識和技能來為“客戶”的問題進行服務時，就可以得到回報。以醫療專業人員為例，這種獨特的需求是與健康相關的。盡管維護患者健康的任務是所有的醫療專業人員首先要想到的重要事情，醫療專業人員們也通常是通過預防、確認以及解決某一特定系列的健康相關問題來完成這一任務的。

滿足獨特的社會需求兼顧了專業人員所得的利益。例如，社會以稅收來支持專業學生得到更廣泛的教育。社會支持專業人員享有獨有的權利去獲得相對高的收入，授予他們高貴的社會身份，而且一般都接受執業者的自律與行業自治。但這些特權同時也意味著他們要承擔相應的社會責任和職業責任。

2 履行藥師的專業責任

傳統上，我們認為應由醫師來決定患者的用藥，從而減少因藥物使用不當而引起的發病率，護士甚至也承擔起一些相關的責任，藥師則很少參與。然而，職責的自然分割以及新型藥品的不斷發展和日趨復雜，產生了對藥師職責的專業需求，只有公開、全面地更正以前的模式，才能找到一個專業人員承擔藥品應用和管理的責任。只有當這樣的藥師“就位”的時候，社會上藥物相關問題引起的發病率和死亡率才能減少到最低程度，藥物相關疾病的花費才會得到有效管理[1]。因此，我們強調藥學監護理念的首要前提是藥師承擔起滿足社會需求的責任，才能確?；颊叩挠盟幾龅角‘?、有效、安全和方便。

藥學監護規定了相應的職責，需要遵守執業規范才能實現。這些規范是不容商議的，每次提供服務時必須滿足這些規范，這樣才能實現該專業實踐的預期價值。提供藥學監護的執業者就是要承擔實現這些目標的責任。藥師在接受藥物治療的責任作為一種專業授權時，不能有任何附加條件。因此，藥學監護的理念強調不管患者在哪里進行藥物治療，都需要一位執業者，確?；颊叻眠m宜的藥物、正確的劑量、合適的療程并得到有效的監測。這是對這項職責最明確的闡述。當一個執業者接受了這樣的執業理念，他就接受了社會中的這個職業角色。

3 建立以患者為中心的服務模式

為了能有效地滿足社會的需求以及上述職責，藥學監護的執業者必須做到以患者為中心的執業行為，即執業者的主要思考是以患者作為一個整體，再總體滿足患者的健康需求以及特定的藥物治療需求?；颊弑徽J為是擁有自己權利、知識和經驗的個體，這些都是執業者履行自己的職責時必需思考的。這種方式能夠避免把患者看作是一個藥物研究的載體，也能避免把患者看作是一個器官系統和藥物反應的聚合體，而這種患者人格的物化是藥學監護執業者不能接受的。這種方式需要執業者把患者作為監護計劃的合作者以及最終的治療決策者，因為患者是最終承擔藥物治療結果的人。

以患者為中心的方式將患者所有藥物相關的需求視為執業者的職責，并不僅僅是具體某類藥物或者某種疾病狀態相關的需求?；颊邔τ谒幬镏委煹乃袚暮推谕际菆虡I者的職責。執業者應做出所有必要的決定及行動以滿足患者藥物相關的需求。藥學監護將會與家庭化醫療團隊提供的服務輕松融合，因為所有成員的執業理念都是一致且互相補充的。這就更說明了理解和踐行執業理念的重要性。

4 監護作為一種實踐模式

術語“監護”有很多種解釋。但是，當監護用在執業理念中時，它的意思是非常具體的，即表示執業者需要為患者完成三項工作。首先，執業者全面地了解患者的需求，然后動用所有可獲得的資源來滿足這些需求，最終，判定患者的需求是否得到滿足，或者是否有一些不良的結果發生。然而，在執業理念的概念中，監護的概念總體來說是從兩個不同又相互補充的關注點衍生而來的：①監護患者的技術層面；②照料或關心一個個體患者，由此對患者的健康表現出一種關切[2]。

很多人對上面的第一個關注點已經理解得很好了。第二個關注點體現了執業目的作為藥學監護的另一重要方面。用有點老套的說法，兩者的區別在于，第一個關注點體現了藥學工作中的“科學性”，而第二個關注點更深層次體現了實踐行為的“藝術性”。

在藥學監護過程中，監護重點從產品轉移到人，從藥品轉移到患者。值得強調的是，這并不削弱藥學知識的重要性！事實上，應用藥學知識讓患者受益的責任，對全面理解和掌握藥物治療學基礎提出了更高的要求。但的確關注的重心轉向了這種技術知識的受益人（患者）身上。這種重心的變化在Cipolle的著作中己有清晰的闡述：“藥物本身沒有劑量，患者用藥時，才有了劑量?！盵3]因此，患者成為我們干預的中心焦點。這種焦點的轉變需要承諾提供和接受藥學監護的人們從認知和概念上發生轉變，甚至需要在情感上投入。我們必須用辯證思維來審查傳統界定專業學科的合法性和專業權威的虛假冒充問題，有意踐行藥學監護的執業者應做好準備，在正確的執業理念和社會文化背景下接受專業的基礎訓練。事實與價值觀都必須進行嚴謹的評估，因為這些影響到的不僅是生物體或者器官系統，而是人。

實質上，藥學監護的執業者很希望能夠有機會參與發展一種科學的人文實踐，使自己和患者都可以擺脫過度依賴于“使用技術”治療疾病的辦法。舉個例子，Rollo May認為關切（caring)指的是“某事”處于一種緊要狀態，關心(care)被認為是冷淡疏遠的對立面，是生命的必需之源，也是“人性的源泉”[4]。對May和其他人文主義者而言，不能將關心與多愁善感混淆，因為后者只是情緒本身的一種反映，并沒有體現出關心的對象是誰。關心本質上等同于同情。但是必須強調的是，按照人文主義傳統，關心的概念傳達的是一種設身處地的同理心而不僅僅是一種態度[4]。

在Rogers與Maslow的人文心理學中可以找到聯系關切的本質——“特異性”。從一種有意義的角度來看，關心他人就是幫助其成長和“自我實現”。這是一個過程，是被關心的個體與其自身的療愈之旅密切相連的一種關系。作為一個過程而言，自我實現涉及所有與療愈相關的程序。因此，世俗地來看，整合了思想、身體和精神層面的“以客戶為中心”的治療理念，可以與神學的干預達到同樣的效果。當這種關系能夠促使兩個甚至更多的人協同參與解決某一問題的時候，也就淡化了“關心者”與“被關心者”的差異[5]。

藥學監護中的關切表現為幫助他人來照顧自己。這就需要一種關聯體現出他人的參與感，也需要意識到個體疾病在治療過程中的進程與控制的特別需求。如果執業者以“專家最懂”的家長式作風行事，則往往效果最差，甚至完全不被理會。任何一種有效且恰當的治療聯盟都需要傾聽與關注患者的心聲。對于需要經驗性知識的情況，執業者有義務告知、教育，并盡力傾聽患者的需求及選擇。對話是有必要的，而不應是執業者的一家之言。舉個例子，Mayerhoff就強調自我實現的重要性：如同幫助他人成長和自我實現一樣，關心他人是一個過程，是一種與他人建立關系的方式，就像友誼的存在是建立在彼此信任、關系加深并有實質性的變化上，關心他人也會經歷相同的發展過程[6]。

Gaylin的觀點略有不同。他對關心他人的理解試圖說明監護他人是由生理特性決定的，而且應該被看作是人類成長與發展的基本事實。他的理論將生物學與文化相結合，而且超出了人文主義理念的范疇，試圖證明人類與生俱來的善良[7]。

或許關于“關心”與“關系”主題的最實質的論述在護理學中才能找到。事實上，這種文獻記載富有智慧的論點并充滿激情。Benner的工作尤為重要，并且直指問題的核心：監護是一個關系詞，通常出現在治療關系的情境中。如果說監護意味著什么的話，那么它的含義總是在特定的情境和關系中才體現出來。監護從根本上不可能完全依靠個人和自治。監護意味著其他人可以對你的時間、你的利益、 你的資源提出要求。這就意味著你不可能再像一個原子似的與人無關，脫離群體或者置身于關系之外[8]。

當然這就體現了監護關系的本質。她繼續寫道：監護闡述了舊有的控制模式，并形成一種在技術上自我理解如何應對反常、主導和壓迫的文化情景。監護需要傾聽，需要一種認知形式，這種認知不僅僅是出于好奇和剖析，也不僅僅是出于對事實的揭露。監護需要一種對于認知者和被認知者都真實的真相理論。監護體現并根生于社區或者社會關系之中。監護在工作中可以釋放出成就感，讓人們感覺值得付出且會使人得到改善，實現了方法與目標的統一[8]。此外，監護還告訴了我們什么是真正重要的，什么是帶來壓力的，什么只能算是應付，以及與人相關聯的意義是什么，最終我們體會到什么才算是助人與被助[8]。

在我們看來，Benner為我們提供了有關監護概念的最清晰與最全面的解釋，尤其是其涉及治療關系時，因為我們需要在藥學監護實踐中使用這一元素。

護理理論派目前已開始關注一些重要的問題，包括：監護相關的含義、監護中的跨文化主題、監護和實踐（理論與實踐的關系）有關的價值觀和信仰、監護的美學、監護經濟學與政治、監護倫理學、監護的精神與宗教問題，以及對“監護專業”的教育需求。這些只是圍繞著監護實踐的問題中的一小部分[9]。藥師必須在踐行藥學監護之前解決這些問題。

5 監護作為一種契約

Hepler和Strand認為藥學監護“與患者利益直接相關，而且藥師為其監護質量承擔直接責任”[10]。也就是說，他們強調藥學監護是“基于患者與藥學監護者之間的契約，患者承諾絕對認可監護者的權威，監護者則承諾服務患者的能力和義務”。對于這一契約，藥師還需要承擔自己做出決策和干預措施的責任。

Hepler與Strand獨到之處的關鍵點是“契約（covenant)”。他們以此重點強調了藥師與患者之間的紐帶。這是一種“鞏固”治療關系的紐帶。這種契約被看作是活躍在關系中的雙方對于角色與責任的共識。對所有相關人士而言，這個契約實質上是一個為了解決所有經歷過和未經歷過的問題而立的協議。

在藥學監護的實踐過程中，以及監護者和患者契約的互惠性上，我們都要相互認可、相互承擔并相互考慮對方的確定責任。藥學監護執業者需要評估患者的需求，利用所有資源以解決這些需求，并通過隨訪確認是否獲得有效的干預?；颊哒J同至少兩件重要的事。首先，需要為執業者提供精確與完整的信息（數據），從而雙方才可以做出有效的決策。同時，患者還需要在監護中主動參與。這就意味著患者同意設立目標，采取一致同意的行為，并提供有益于監護的信息。

Cooper堅信“一種契約關系考慮了護理學監護中道德與人之間的方方面面”[11]。她這樣寫道：對患者及其需求的反饋，對其實踐參與帶來益處的感激謝意以及對雙方之間互惠互利的認可，都顯示出護士進入契約關系的意愿[11]。

盡管契約這個概念確實有一定的吸引力，尤其是很適合猶太基督教對于承諾的理解，但同樣也有一定的局限。例如，Bishop與Scudder就提出如下見解：契約是兼有包容性與排他性的一種協議。例如，在猶太基督教的傳統中，盟約中的人團結在一起，卻遠離了契約外的人[12]。

他們還認為，（上述觀點的）關鍵問題是契約在重視監護者責任的方面太過死板，卻沒有充分強調患者的參與。盡管我們認識到隱含在契約關系中的誠信是必需因素，且接受職業責任中的積極含義，以及最終的責任，我們還需要認識到對話的重要性，是對話構成契約關系的框架，或就此而言，我們還要認識到一種更具契約想法的東西。Cooper更好地表達了相關內容：與契約關系不同，對話關系沒有假定雙方有共同的目標。每個人展現在其他人面前都是當下這個個體。他們是在認可彼此合法權利的關系中互相回應對方的存在。Buber(1923)曾將這種關系描述為“我和你”，而非將人視為可被分類與利用的“我和它”的關系?！拔液湍恪钡年P系是在對話過程中逐漸形成與發展的[11]。

契約與對話顯然在藥學監護中占有一席之地。一旦滿足了對話的先決條件，執業者與患者就會建立開放的而非排他的契約關系。而且，這種關系必須明確體現患者的欲望、愿望和需求。這樣一種同盟需要從患者的意向移到執業者的意向。然而，我們同樣意識到，對話先決條件的本質是必須要構建“議程”并塑造出關系的本性。我們并不認為契約與對話關系一定是相互排斥的。相反，我們認為兩者是治療關系中的不同方面，是有效的藥學監護的核心。

所以，起始并貫穿于對話形式的監護是藥學監護理念與實踐的根本。契約的道德倫理決定了恪守承諾與尊重他人。毋庸置疑，對于契約關系動態變化的近距離觀察表明，實質上正是對話使這種關系成為可能，并盡力包容了所有的可能性。因此，這種關系并非簡單的相互理解，而是如何做到相互理解。最重要的是，如何形成與維持這種關系的過程。對話過程會影響到患者的期待和欲望、治療的方法和承諾。對話能夠識別患者的需求，促進其健康，并為建立關系的意義與目的帶來持續的反饋意見。對話加深了信任感、尊重、誠懇與真實性。對一些人來說，談話可能是“廉價的”，但在一個可行的治療關系中，不談話會讓你付出更高的代價。

5.1 監護體現出的價值觀 藥學監護實踐內在具有的價值觀，在實踐的應用中，由執業理念得以表現出來。我們對其他人生命的干預，是以價值為中心的，或者說價值是我們認為值得的東西。正如Guttman所言：價值體現在干預過程中的所有方面，既能影響干預目標與宗旨的選擇，還能為其提供依據[13]。

對藥學監護執業者而言，以上觀點極其重要。臨床干預不僅是運用精確且足夠的專業知識解決健康問題。在臨床人員努力做出決定和判斷并為所作抉擇尋找證據的過程中，這正是臨床干預的價值體現。能夠有效解決患者日常相關問題的首要之舉是將個人的價值觀與實踐過程中為他人提供監護的職業價值區別開來。這對剛剛工作的年輕執業者而言有難度，因為要想區別價值觀之間的差異，就必須意識到自己的價值觀。為了認識和理解這些價值觀，通常有必要以批判性思維進行評估，通常稱為價值觀辨析。

價值觀辨析是一個藥學監護執業者成長的必經之路，因為可以幫助執業者有更大程度的自我認識。執業者通過自己的反省過程，深刻地認識自己的價值或付出的價值，如：理解他人的信仰與行為，包括其支持和反對的觀點，并與其他人就此溝通；通過評估他人傳授的價值觀來選擇自己的信念與行為，包括審視其他備選的價值觀及由其帶來的影響，最終決定屬于自己的信念與行為；堅定地踐行這些信念[13][14]。

個人價值觀包括政治主張、宗教信仰、社會準則、個人偏好及個人經歷帶來的影響。執業者應該清楚地意識到這些個人價值觀，這樣當他們在實踐過程中遇到價值觀上的沖突時，才會清楚地認識到。當執業者把自己個人的價值觀與專業價值觀混為一談，并把個人的價值觀加諸于患者身上，問題就產生了。個人價值觀必須與專業價值觀劃清界限，這是因為個人價值觀是自私片面的，而專業價值觀是公開宏觀的，是執業團體賦予的。這就是個人生活理念（人生哲學）與專業執業理念的明確區別。

5.2 從價值觀到倫理觀 從價值觀到倫理觀的跨越實際上很小。價值觀有助于我們形成是非對錯這類的個人理念，從而影響實踐過程中的決策與干預。倫理觀是以個人對是非對錯的觀念判斷為基礎，理解我們行為動機和決策的一個體系[15]。此外，倫理觀能幫我們解決類似問題：“這種情況下我該怎樣做？”當我們在實踐中與他人共同決策時，倫理觀提供一個正規的思考過程，應用道德來規范我們的行為[15]。

在藥學監護實踐中體現道德倫理是很有意義的。事實上，我們也強調這樣一個核心思想對于執業是必要的，而且與監護緊密相關。承擔他人藥物治療結果的責任并不是一個復雜的承諾，而是一個需要對一系列道德行為不斷反思與批判的嚴肅承諾。

Husted GL與Husted JH[16]共同提出以下決策原則，在互動交流中自然形成。尤其適用于醫療人員，幫助指導實踐過程中的行為：每位患者有權要求依據自身特性進行個體化治療；每位患者有權決定并依據自己的價值觀，履行自己的生活計劃；每位患者有權知曉完整的客觀信息，且可以期待醫療人員為其有效接受該信息提供必要的情感支持；無論是自己獨處還是與醫療人員共處，每位患者有權自己分配時間與精力；每位患者有權期待在醫療過程中盡可能獲得益處，并期待避免沒有必要的傷害；每位患者有權期待醫療人員遵守制定的協議[16]。

上述這些原則為制定確定的監護標準提供了倫理依據，有助于執業者在探索自身價值與倫理定位的過程中不斷進步。你能毫無保留地準備接受這些原則嗎？這些原則如何影響你對患者的專業義務、責任和職責呢？當你不能接受其中任何一個原則時，你會采取何種措施？在價值觀/倫理探索的所有階段，詢問這些問題以及其他問題是很重要的。

原文摘編自《藥學監護實踐方法》（第三版）第3章《邁向藥學監護實踐的執業理念》