妊娠期肝內膽汁淤積癥中西醫聯合治療進展

何冠瑾，沈鈺陽，趙敏，程天天，謝萍

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是發生于妊娠中、晚期并發癥，該病的發生具有明顯的地域和種族差異，我國發病率較高地點的位于我國長江流域附近。經過臨床研究，此病與遺傳、雌激素分泌、免疫因素均有明顯的相關性[1]。ICP臨床表現主要為皮膚瘙癢，生化檢測血清總膽汁酸升高。ICP對孕婦本身是一種預后良好的疾病，但卻大大提高了圍產兒病死率[2-3]。目前，對于此病的致病原因及機制尚未明確，且胎兒的死亡風險與病情嚴重程度無關，臨床難以對死亡風險進行預測[4]。因此，及時有效的臨床治療對改善妊娠期膽汁淤積癥患者的臨床癥狀及妊娠結局有重要的意義。本文對妊娠期肝膽內膽汁淤積癥的中西醫治療進展進行綜述。

1 臨床表現

臨床表現通常以無皮損性皮膚瘙癢為首要癥狀，為持續性瘙癢，夜間嚴重。瘙癢一般從手掌腳掌開始，向肢體近端延伸。嚴重瘙癢則會引起惡心、嘔吐、食欲不振等。少數患者可出現黃疸、皮膚抓痕。大多數患者在分娩后數日內癥狀消失[5]。

2 輔助檢查

2.1 血清膽汁酸

妊娠期肝膽內膽汁淤積癥的主要特征為血清膽汁酸升高，血清膽汁酸的檢測也是診斷妊娠期肝內膽汁淤積的最敏感的方法也是最有價值和特異性的指標。

2.2 肝功能

大多數妊娠期肝內膽汁淤積的患者肝功能血清檢測中出現門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)的升高。

2.3 血清膽紅素

妊娠期膽汁淤積癥患者多有直接膽紅素水平升高。

3 診斷要點

3.1 出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢

瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴重導致的皮膚抓痕與其他妊娠期皮膚疾病。

3.2 空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmol/L 可診斷為ICP。

3.3 膽汁酸水平正常者即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是血清丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶水平輕、中度升高，可診為ICP，GGT水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主。

3.4 皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常

皮膚瘙癢多在產后24～48h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復正常[6]。

4 治療目標

緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長孕周，改善妊娠結局。

5 治療方法

5.1 一般治療方法

①指導膳食：清淡低脂易消化飲食；②休息以左側臥位為主，增加胎盤血流量，并計數胎動；③重視并發癥的管理和治療，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病。

5.2 西醫治療方法

①熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)作為治療ICP的一線用藥。②S-腺苷蛋氨酸(Sadenosylmethionine，SAMe)建議作為ICP臨床二線用藥。③多烯磷脂膽堿 UCDA與SAMe臨床治療的輔助用藥，地塞米松：臨床謹慎使用。前兩者尚無良好的循證醫學證據證明其確切療效，且停藥后均出現反跳現象。地塞米松在改善癥狀和生化指標、改善母兒結局方面療效不確切。④聯合治療：UDCA和SAMe聯合用藥將提高療效[7-8]，對于UDCA及SAMe不敏感或病情嚴重的患者常加用多烯磷脂膽堿[9]。⑤輔助治療：護肝治療、改善瘙癢癥狀、血漿置換、維生素K使用。

5.3 中西醫聯合療法

王志忠等[10]運用茵陳湯聯合西藥治療重度妊娠期肝內膽汁淤積癥98例，對照組給予腺苷蛋氨酸1000mg/次，1次/d；熊去氧膽酸15mg/kg，3次/d，共14d。觀察組在對照組基礎上，聯合茵陳湯治療(茵陳12g，黃芩6g，梔子9g，升麻9g，大黃9g，龍膽草6g，枳實6g(炙)，柴胡12g)，1支/次，3次/d，共14d。結果觀察組總有效率為95.92%高于對照組的61.22%。中西醫聯合干預后，觀察組生化指標優于干預前和對照組。汪芬[11]等治療妊娠期肝內膽汁淤積癥，對照組給予熊去氧膽酸片3次/d，300mg/次；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，靜脈注射/d，連用2周。治療組則在西藥基礎上配合茵陳加味湯治療(茵陳蒿15g，黨參12g，山藥12g，茯苓12g，炙黃芪10g，炒黃芩10g，生黃芪10g，枸杞10g，桑寄生8g，黃柏8g，苧麻根8g，砂仁5g，炙甘草5g)，100mL/次，2次/d，連用2周。統計分析發現治療組總有效率為86．67%明顯高于對照組的72.00%。治療后，治療組的生化指標水平、瘙癢評分下降的幅度、瘙癢消失時間和黃疸消失時間、分娩結局、產后并發癥和新生兒結局均優于對照組。單騰飛[12]等通過利膽退濕的方法，以茵陳10g、金錢草10g、黃芩12g、梔子10g、柴胡9g、砂仁6g、熟地黃10g、白術10g、茯苓6g、蟬蛻6g合并常規西藥治療熊去氧膽酸250mg/次口服，丁二磺酸腺苷蛋氨酸0.8g肌肉注射、地塞米松10mg靜脈注射治療48例妊娠期內膽汁淤積癥對比單純應用常規西藥治療，取治療前后臨床療效行統計學比較、兩組患者治療前后瘙癢程度及實驗組與對照組行統計學比較、血清TBIL、TBA、ALT、AST水平前后變化及實驗組與對照組行統計學比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。周秀梅[13]等用茵柴利濕湯聯合西藥治療妊娠期肝膽內膽汁淤積癥30例，以茵陳20g、柴胡10g、黃芩15g、茯苓15g、土茯苓20g、車前子10g、甘草5g合并常規西藥熊去氧膽酸15mg/(kg·d)，S-腺苷蛋白氨酸口服或靜脈滴注 1g/d。對比單純應用西藥治療，中西醫組總膽汁酸及瘙癢評分均優于西醫組，差異有統計學意義(P＜0.05)。田春玲[14]等用中西醫結合方法治療30例妊娠期肝膽內膽汁淤積，以茵陳30g、制大黃9g、梔子15g、黃芩15g、薏苡仁20g、地膚子10g、僵蠶6g、甘草6g合并常規西藥丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg靜脈注射、熊去氧膽酸500mg口服、未足月者加地塞米松6mg及吸氧。對比單純使用常規西藥組治療，其顯效率治療組明顯高于對比組，其統計學具有顯著差異(P＜0.01)。李金艷[15]等用中西醫結合方法治療30例妊娠期肝膽內膽汁淤積癥，以茵陳30g、梔子10g、黃芩10g、制大黃6g、當歸10g、金錢草15g、白術10g、茯苓15g、甘草6g合并常規西藥熊去氧膽酸15mg/(kg·d)口服、吸氧，妊娠小于34周加用地塞米松肌注。對比單純使用常規西藥治療，患者ALT、TBA明顯降低，其統計學具有顯著差異(P＜0.01)。李杰[16]使用自擬利膽退黃湯，以茵陳蒿25g、梔子15g、黃芩10g、黃芪20g、山藥15g、黨參15g、白術15g、茯苓15g、甘草10g、大黃5g、金錢草10g、當歸15g、丹參20g、柴胡10g、郁金10g、澤瀉10g，每日1劑，分早晚2次口服，每次100mL，聯合S-腺苷蛋氨酸1g加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每日1次；地塞米松注射液10mg，靜脈或肌肉注射，每日1次，3d后逐漸減量；熊去氧膽酸15mg/( kg·d)分3次口服；苯巴比妥0.03g口服，每日3次，兩周1療程。分析所有患者均治療1療程的療效及相關觀察指標發現，與對照組純西藥治療相比較，治療組臨床總有效率為96.7%以及瘙癢評分(0.67±0.49)明顯優于對照組的總有效率80.0%和瘙癢評分(1.72±0.53)。治療組的生化指標平均數值、孕周時長、羊水污染發生率、產后出血發生率、新生兒的早產率、新生兒窒息發生率及圍產兒死亡率均優于對照組。楊娟[17]等用中西醫結合方法治療34例妊娠期肝膽內膽汁淤積，以茵陳15g、梔子10g、柴胡10g、當歸10g、生地10g、白術10g、黃芩10g、甘草5g合并常規西藥腺苷蛋氨酸1g靜注、能量合劑(10%葡萄糖注射液500mL、三磷酸腺苷40mg、輔酶A100U、VitC 2g、VitB6 200mg)靜注，36周以下同時予地塞米松10g。對比單純使用西藥治療，其總有效率差異明顯，其統計學具有明顯意義(P＜0.05)。

6 總結

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發癥，ICP不僅可導致胎兒窘迫、宮內猝死、新生兒窒息等不良結局，同時也增加了孕婦并發子癇前期及妊娠期糖尿病等風險。在西醫治療缺乏臨床研究缺少臨床循證醫學確切證據，中醫中藥對于ICP臨床療效確切，為治療本病提供了一個良好的選擇。中醫將ICP歸為“黃疸”的范疇，認為其多因外感濕熱疫毒、內傷飲食和勞倦病后所致。外感時邪、濕熱疫毒，病邪由表入里，阻滯中焦熏蒸于皮膚，或飲食勞倦，損傷脾胃，脾胃運化失常，濕熱久留，損傷肝膽，膽汁泛溢肌膚所致。臨床常用清膽利濕，利膽退黃等方法來治療。利用中藥或中西結合，使患者臨床癥狀改取得了善，大大提高了本病的治愈率，改善妊娠結局，為治療ICP提供了一個可借鑒的良好的治療方法。