抗凝血酶III與膿毒血癥相關性的研究

肖晶，何玲

（昆明醫科大學第二附屬醫院 兒科，云南 昆明 650101）

0 引言

膿毒血癥（sepsis）是指由一系列可導致宿主有害反應的微生物病原體感染引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重時可發展至膿毒性休克和/或多器官功能障礙，國外研究報道，ICU中膿毒癥的發病率為0.3%，病死率為25%，并發膿毒性休克患者的病死率可達80%[1]。

1 膿毒血癥與內皮細胞

血管內皮細胞（VEC）是最先受到感染侵犯的部位，是膿毒癥或膿毒性休克發生、發展的重要細胞，VEC受到刺激后，通過釋放多種細胞因子及黏附因子，從而激活全身炎癥反應和凝血系統，在正常情況下，VEC可以分泌多種活性物質，這些活性物質之間相互協同、拮抗，共同參與調控促凝與抗凝系統，使之處于動態平衡中，從而維持正常的血液循環[2]。炎癥-抗炎因子平衡學說認為，當機體受到不利刺激時，炎癥反應系統和抗炎系統同時被啟動，炎癥反應作為機體的保護反應機制，大量釋放促炎細胞因子，抗炎系統則牽制和調控炎癥反應，但膿毒血癥可打破這種平衡，當感染進展至膿毒血癥時，炎癥反應失控，大量炎性因子釋放入血，導致全身炎癥反應，甚至進一步發展至多器官功能衰竭。上述炎性細胞因子包括前炎癥因子和磷脂，研究證實，細菌外膜中的內毒素脂多糖（LPS）是膿毒血癥最重要的啟動因子[3]，受細菌感染的細胞破裂后，內毒素被大量釋放入血，刺激單核/巨噬細胞釋放前炎性細胞因子如巨噬細胞移動抑制因子（MIF），通過磷酸化的級聯途徑激活胞漿磷脂酶 A2（cPLA2），cPLA2又可誘導花生四烯酸的釋放，進而產生炎癥級聯反應；細胞膜上的脂多糖結合蛋白 （LBP）/CD14識別LPS，經過調控后，最終可使細菌對 LPS 的敏感性增強，經一系列級聯反應，多種炎癥介質如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-10等釋放入血，導致全身嚴重炎癥反應，這些炎癥介質可激活VEC，被激活的VEC又可通過表達多種細胞因子及黏附因子反作用于自身，引起內皮的損傷。

2 膿毒血癥與肝細胞

肝臟作為內毒素的主要解毒器官，在膿毒癥與器官功能損害的發生、發展中扮演著一個不可替代的調控角色。膿毒血癥時糖皮質激素受體不足，導致受體水平的糖皮質激素功能不全，對肝臟也有著不同程度的損害。肝臟是膿毒血癥發生發展過程中一個非常重要的靶器官，研究發現，在模擬膿毒血癥的實驗鼠盲腸結扎穿孔術早期，肝臟組織和血漿中的TNF-a水平就已升高，TNF-a可以通過直接誘導的細胞毒作用和誘導細胞炎性反應的級聯放大來調節細胞。TNF-a可持續激活肝臟的內皮網狀細胞，經過一系列途徑產生大量的氧自由基和過氧亞硝酸陰離子。而當肝臟處于膿毒血癥等應激狀態時，其合成抗氧化酶的能力減弱，抗氧化酶的活性也會下降。

3 抗凝血酶III與凝血功能

AT-Ⅲ是由肝細胞和血管內皮細胞及巨核細胞分泌的單鏈糖蛋白，是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，位于染色體1q23-25，其相對分子質量約為58000道爾頓，由432個氨基酸殘基組成，它同時具有肝素和凝血酶兩個結合位點，不僅直接抑制凝血酶，也可與凝血酶形成復合物抑制多種凝血因子活性，占整個抗凝作用的70%-80%，ATIII的主要作用機制是羧基端Arg393-ser394肽鍵發生斷裂，在a羧基和蛋白酶的活性中心ser羥基鍵形成酯鍵，封閉FIXa、FXa等凝血因子的，在肝素存在的條件下，ATIII的活性可提高1000倍；ATIII還能抗蛋白酶激酶，抑制活化了的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa、VIa并且還能滅活在血液凝固中發揮作用的激肽釋放酶和纖溶酶，來達到輔助抗凝的作用[4]。

4 膿毒血癥與凝血功能

膿毒血癥發生時凝血系統的激活主要是由組織因子途徑啟動的，膿毒血癥發生時，單核細胞和內皮細胞表達組織因子（TF）增加，TF可觸發凝血系統激活。生理情況下，TF可激活因子Ⅶ，形成TF/Ⅶa復合物，TF/Ⅶa復合物可激活因子Ⅹ，Ⅹa使凝血酶原轉變成凝血酶。凝血酶又激活因子Ⅴ和Ⅷ，Ⅴa可顯著提高Ⅹa激活凝血酶原的能力。TF/Ⅶa復合物又可激活因子Ⅸ，Ⅸa與Ⅷa又進一步激活因子Ⅹ，促進凝血酶的生成。正常情況下，血漿和內皮細胞上的組織因子途徑抑制物（TFPI）可迅速清除經以上TF/VIIa途徑生成的凝血酶；膿毒血癥時，中和TF的TFPI相對缺乏導致抗凝作用減弱。正常情況下，抗凝血酶（AT）可與凝血酶形成凝血酶-抗凝血酶（TAT）復合物，使凝血酶迅速滅活，且這種復合物可快速被循環清除；而膿毒癥時，中性粒細胞釋放的彈力酶可滅活AT，由于TAT復合物的快速清除，導致AT消耗，有功能的AT減少，抗凝作用減弱，研究發現，血漿ATIII消耗水平可以反映凝血酶的生成水平。正常情況下，凝血酶調節蛋白（TM）與凝血酶結合形成復合物，使凝血酶的促凝活性消失，凝血酶-TM復合物激活蛋白C（PC），使之變成活化的蛋白C（APC），APC可滅活因子Va和VIIa，從而使凝血酶的生成減少，膿毒血癥時，由于炎癥介質（如TNF-α）的影響，凝血酶調節蛋白（TM）在內皮細胞的表達減少，使APC的活性降低[5]，游離的蛋白S（PS）可增強APC抑制因子Va和VIIa的能力，膿毒血癥時，由于C4b結合蛋白（C4bBP）濃度的增加，PS與C4bBP的結合增加，PS與C4bBP結合后，PS的抗凝活性消失，導致游離PS的水平降低，也損害APC的功能，TM調節凝血酶的功能不足，導致因子Va和VIIa的滅活減少，從而促進凝血狀態。C1抑制劑（C1-Inh），是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，是接觸相蛋白酶因子Ⅻa和緩激肽的主要抑制物，抑制經典的和聚甘露糖結合凝集素途徑的補體系統的激活，膿毒癥時C1-Inh功能不足[6-10]。

凝血功能的實時監測在住院危重患者的管理中有著舉足輕重的作用，膿毒癥患者病情重，病情變化快，死亡率高，因此，臨床上將凝血功能與其他感染性指標相結合，進行綜合性分析，更有利于正確評估及判斷膿毒癥患者病情的嚴重程度及預后。