痙攣性斜頸的中西醫治療進展

付玉，楊旭紅

(成都中醫藥大學，四川 成都)

0 引言

痙攣性斜頸(spasmodic torticollis，ST)是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙疾病的一種，局限于頸部肌肉，以頸部肌肉間斷或持續的不自主的收縮導致頭頸部運動和姿勢異常為特征[1]。ST 因早期癥狀輕微易被忽視，病變主要累及胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌及肩胛提肌等，可因勞動、運動、情緒激動等各種刺激誘發或癥狀加重[2]，嚴重影響了患者正常的工作和生活。國外流行病學調查[3-4]顯示，ST 的發病率為5.7/10萬～400/10 萬。本病臨床多見于30～40 歲的人群，男性略高于女性，起病大多緩慢，呈逐漸加重的趨勢[5]。整理近幾年相關文獻，發現中西醫治療ST 效果較好，現綜述如下。

1 中醫治療

1.1 病因病機

ST 的臨床表現：頸部肌肉不自主收縮而致頭頸部運動和姿勢失常，根據癥狀可將其劃分在祖國醫學“痙證”范圍之中。歷代醫家多從外邪侵襲與內傷兩個方面來論述ST 的病因病機。其一是外邪侵襲，邪滯經絡，《素問·至真要大論》言：“諸痙項強，皆屬于濕”、“諸暴強直，皆屬于風”，又《靈樞·經脈》有言：“經筋之病，寒則反折筋急”。此系“項強”、“強直”及“筋急”即為ST 的臨床表現，其發病與風、寒、濕外邪侵襲密切相關，這奠定了外邪致痙的理論基礎。其二是內傷氣血虧虛，東漢張仲景在《金匱要略》中論述痙證病因病機為：風寒之邪郁滯太陽經脈，經脈氣血不利致痙；平素陰血虛少，感邪后易燥化傷陰，陰血失于濡養，筋脈拘急成痙；誤用汗下之法，更傷陰血陽氣，陰陽兩虛，四肢筋脈失于溫潤，拘攣強急致痙；產后血虛致痙[2]。張仲景在外邪致痙的基礎上合并了內因，啟發了后世內外因并舉論述治療痙證?，F世也有不少醫家提出了自己的觀點，但都不外乎邪滯經絡及氣血虧虛這兩大病因。符為民[6]認為，本病的病機是風寒濕外邪侵襲，致陽氣受損，筋失溫煦；或為肝腎虧虛，陰氣失充，血不養筋；或為水不涵木，虛風內動，經絡受擾。武連仲[7]認為，ST 的病機在于“痰閉神妄”，痰濁、濕熱等病邪阻滯經絡，上蒙清竅；或督脈失養、陰虛筋燥，致神機妄動，經筋結聚無常，拘攣弛縱混亂而發此病。王金貴[8]認為，此病病機為肝風內動、痰濕閉阻；或氣血不足、筋脈攣急；或氣機失調、神不內守。朱廣旗[9]亦認為ST 發病多與肝腎虧虛、肝風內動、血瘀阻絡相關，故他認為治療該病以“補益肝腎，平肝熄風”為要，隨證加減，方能顯效。岳運青等[10]認為，本病病機多為風寒濕等外邪侵襲人體，直中經脈，造成筋脈拘急而引起了活動障礙；或痰濕內阻，升降失司，氣機不暢，筋失所養導致；或肝腎不足，陰虛血少，肝風內動，風動則筋脈攣急項強而出現活動不利。李麗霞[11]認為，本病以督脈為本，筋脈為標；外邪侵襲，局部筋脈不通，調局部筋脈可助正氣祛邪，為標；陰陽失調，陽動而陰不濡為本。

1.2 辨證論治

中醫治病強調辨證論治，在ST 的中醫臨床辨證時，應首先辨清外感與內傷，屬于外感者，再辨其邪氣性質；屬于內傷者，再辨其是屬于素體虧虛、氣血兩虛，還是久病體虛、失治誤治。另外，在ST 的治療上，針灸治療比口服中藥治療更廣泛，故辨證取穴是治療ST 的重要方面。

1.2.1 風寒濕外邪侵襲

風為百病之長，其性走竄，且易與其他六淫邪氣合而為病。其與寒邪糾纏為風寒，與濕邪合為風濕，寒主收引，濕性重濁，壅阻脈絡，氣血運行不利，筋脈失于濡養而致痙；或風寒濕阻遏陽氣，筋脈失于溫煦，故拘攣抽出而成痙。符為民[6]擬法：實肺氣、溫肺陽；擬方用藥祛邪實肺氣為先，風勝者則祛風散寒、解肌通絡；寒勝者則祛邪勝濕；濕勝者則健脾燥濕。

1.2.2 痰濕內阻型

《素問·至真要大論篇》曰：“諸痙項強，皆屬于濕”，痰濕內阻多因脾胃虛弱，運化失司而內生痰濕。痰濕閉阻清竅筋脈，氣機升降失司，痰迷心竅而發此??；或為痰阻氣閉，閉阻清竅，氣郁化火，擾動神明，竅閉神妄，筋脈攣急而致痙。王金貴[8]依據《醫學心悟》：“癇證，則痰涎聚于經絡也……癇者，甚則瘈疭抽掣……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之”，在定癇丸的基礎上因人制宜，靈活加減并認為可適量配伍調和肝脾之品。武連仲[12]以“五心穴”為主方，配豐隆、內關等穴以降濁滌痰，清靈臟腑；并以“五心穴”為主方，配以內關、太沖穴以疏肝解郁、開竅順筋。

1.2.3 肝腎虧虛型

《素問·六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本……其充在筋”，言肝主筋，筋脈運動強健有力有賴于肝氣和肝血的濡養；又有《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎”，今肝腎虧虛，肝氣、肝血虛衰失于對筋脈的濡養而致肌肉痙攣、震顫；肝腎陰虧而生內風，筋脈拘急而為痙。朱廣旗[9]擬法“補益肝腎，平肝熄風”為要，自擬方予以肝腎虧虛、肝風內動的患者14 劑即有明顯效果，且電話隨訪1 年患者未再出現斜頸等不適。武連仲[12]以“五心穴”為主方，配復溜、照海以調補肝腎、滋陰熄風。

1.2.4 血瘀阻絡型

王清任首提“氣虛血瘀致痙”之說[13]，久病不愈，氣血虧虛，血行不暢，瘀血內阻，筋脈失養而發痙病，故治療當以活血化瘀，通絡止痙為法。符為民[6]常借助蟲類藥來治療痙攣性斜頸有血瘀的情況，蟲類藥性善走竄，有通行血脈，促進氣血運行，消除瘀滯的作用，常用藥物有水蛭、蜈蚣、地龍、全蝎、白僵蠶等；但蟲類藥使用時常注重配伍養血滋陰之品，如生地黃、白芍、當歸等以避免辛躁傷陰；需要注意的是使用蟲類藥需掌握邪去而不傷正，中病即止的原則。伍國華[14]等以五臟俞穴(心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞)為主穴，配穴膈俞以達到活血通絡的作用。

1.2.5 督脈失攝型

督脈為“陽脈之?！?，總督六陽經，調節全身陽經經氣，《素問·生氣通天論》有言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，督脈通于頸部，上入腦內，上至巔頂，若頸部過勞，損傷督脈，致督脈統攝失司，神明擾動，神氣妄亂；或督脈受損，陽氣不能濡潤筋經，致筋脈攣急而發痙。李麗霞[11]選取四神聰、腦三針配合以通督調神。武連仲[12]擬強督振頹法，以督脈穴為主，多取風府、啞門、大椎、大杼等穴，刺25～30mm 深，以有向手足放針感為佳，可配用華佗夾脊穴。

2 西醫治療

2.1 病因

大多數痙攣性斜頸患者病因不明，少部分患者有家族史。痙攣性斜頸的發病機制尚不完全清楚，可能與基底核、丘腦、前庭神經等部位的功能障礙有關。繼發性斜頸則有明確的病因，包括創傷、感染、代謝異常、中毒、某些藥物反應[15]。

2.2 治療方法

目前臨床對于痙攣性斜頸的治療主要是為了緩解癥狀、減輕痛苦、提高患者生活質量而針對病因對癥治療。臨床上主要采用口服藥物治療、肉毒毒素注射治療、外科手術治療及腦深部電刺激術等。

2.2.1 口服藥物治療

口服藥物治療改善癥狀作用程度有限或持續時間短暫，療效亦欠佳?？捎糜赟T 治療的藥物包括抗膽堿能藥物、抗多巴胺能藥物、多巴胺受體激動劑等[15]。Greene 等[16]發現，與氯硝西泮、巴氯芬和其他藥物相比，抗膽堿能藥物是最有效的藥物，但是長期大量使用上述藥物可導致許多不良反應，包括智能減退、口干等。

2.2.2 肉毒毒素注射

A 型肉毒毒素注射治療是當前治療痙攣性斜頸的首選方法[17,18]。姚晴宇[19]研究發現A 型肉毒毒素長期治療痙攣性斜頸是安全、有效的。錢曉芳等[20]在肌電圖引導下采用A 型肉毒毒素進行局部多點注射，并于治療前、后分別采用Tsui 量表進行療效觀察，注射前、中、后分別對癥護理，其有效率為92.11%。

2.2.3 外科手術治療

羅勇等[21]應用痙攣肌肉選擇切除和頸部神經選擇性切斷術治療強直型與陣攣型痙攣性斜頸，56 例強直型ST 組優良率為94.6%，22 例陣攣型ST 優良率為68.2%。王潞等[22]認為選擇性周圍神經切斷術及肌切斷術是治療痙攣性斜頸最有效的方法，優良率為88%。王耿熙[23]觀察副神經血管減壓術治療旋轉型、側屈型、混合型痙攣性斜頸的有效率分別為85.29%、90.7%、15.38%，得到結論副神經微血管減壓術治療不同病情旋轉型、側屈型ST 的有效性值得肯定，但不適用于混合型ST 的治療。

3 中西醫結合治療

近年來，一些醫家對中西醫聯合應用治療痙攣性斜頸的效果表示滿意。閆彥江等[24]采用口服桂枝加附子湯聯合手術治療，與單純手術治療作對比。結果：口服中藥及實施手術治療組治愈率85.7%，單純手術治療組治愈率47.4%。郁正紅等[25]采用A 型肉毒毒素注射聯合針灸干預治療痙攣性斜頸。結果：治療4 周后，治療組頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF 值、AEMG 值均高于對照組(P＜0.05)，說明常規應用肉毒毒素輔以針灸干預治療旋轉型痙攣性斜頸具有協同作用。

4 總結

綜上所述，痙攣性斜頸為頑癥，許多病人遷延不愈，病因不明確，一般認為是錐體外系疾病。多數患者以頭部和頸部姿勢異常伴疼痛就診，多成年起病，起病緩慢，大多活動時和(或)工作緊張時加重，休息后癥狀可減輕，睡眠時消失[26]。ST 發病因素較復雜，涉及遺傳、環境等因素，因此還需進一步研究和證實。同時治療ST 的方法也多種多樣，臨床研究表明，針灸治療在緩解和治愈ST 患者的癥狀中比較有優勢，中藥治療相對比較少用。目前首選的是西醫療法中的A 型肉毒毒素注射，西醫口服藥物治療效果不明顯易反復且副作用較大，而中西醫結合治療具有明顯的優勢，療效穩定且安全可靠，值得臨床推廣。但是值得注意的是中醫藥治療ST 目前沒有統一的辨證分型標準和療效判定標準，故還需進行長期觀察等較科學的嚴密的臨床研究，對其確切的療效和作用機制進行深入探討，以此進一步明確中醫治療的療效，為本病提供新的治療手段。