腹股溝疝的中西醫治療

費克群，劉文生

(1南京中醫藥大學，江蘇 南京；2南京市中西醫結合醫院普外科，江蘇 南京)

0 引言

腹股溝疝是腹腔臟器通過腹股溝區的腹壁薄弱處往體表突出的結構，包括疝環、疝囊、疝內容物(大多為腸管)、疝外披蓋四個部分[1]。臨床上常按照疝囊突出途徑的不同，將其劃分為斜疝和直疝。腹股溝區出現可復性包塊，站立或勞力后凸出，平躺或用手法推復可使其回納，是該病最常見的臨床癥狀[2]。

在中醫理論體系中，腹股溝疝又稱為“狐疝”，最早可追溯到《黃帝內經》?！鹅`樞；本臟》篇曾說到：“腎下則腰尻痛，不可以仰，為狐疝”，首次提出“狐疝”的二字。后世金代醫家張從正在《儒門事親》將狐疝的特點概括為：“臥則入小腹，行則出小腹入囊中”，由此可見，中醫體系中對狐疝定義，與現代醫學所定義的腹股溝疝具有相似性[3,4]。

1 腹股溝疝的西醫病因及分型

現今關于腹股溝疝發病原因，主要歸結于以下三點：(1)先天因素：鞘狀突未閉，多發斜疝，先天因素導致的腹股溝疝多見于兒童[5]；(2)腹壁的強度低于正常，導致腹壁容易形成薄弱區域，成為腹腔臟器向體表突出缺口；(3)腹腔的壓力突然增加，導致腹腔臟器受力，并通過薄弱處往體表突出而成疝[6]。臨床上對于腹股溝疝的分類方法常用的有兩種[7]：

1.1 按照疝發生的部位劃分

1.1.1 斜疝

多見于低齡患者，如兒童及青壯年。疝囊是由腹股溝管突出，可以突入到陰囊；其位置在精索的后部，腹壁下動脈的外側，容易發生嵌頓。

1.1.2 直疝

老年人常見。突出途徑是直疝三角，不入陰囊；疝囊在精索前外方，腹壁下動脈的內側；嵌頓的幾率較低。

1.1.3 股疝

發病患者大多為女性，由于骨盆寬，聯合肌腱和腔隙韌帶處比較薄弱，股管口松弛寬大，股管向卵圓窩突出，故易發病。

1.2 按照疝內容物與疝囊的關系劃分

1.2.1 可復性疝

腹股溝區出現可復性包塊，平躺時能夠回納入腹腔，一部分患者感覺局部脹痛，亦是腹股溝疝最常見的臨床表現。

1.2.2 難復性疝

腹腔內的臟器經由腹壁薄弱處向體表突出，通過平躺休息或手法復位等方法，也不能使其完全回納腹腔。

1.2.3 嵌頓性疝

突出的包塊無法再回納腹腔，嵌頓于疝環處，疝內容物局部受壓迫，尚未發生血運障礙。

1.2.4 絞窄性疝

疝內容物長時間受壓，容易發生血運障礙，重者壞死.穿孔，危及患者生命，常由嵌頓疝進展而來。

2 腹股溝疝的治療

2.1 保守治療

使用特定的疝氣帶固定于腹股溝區，將疝囊托起，以此緩解癥狀。適用于小兒及身體不耐受麻及手術的老年患者。該方法可以延緩病情進展，但無法從根本上解決問題[8]。

2.2 手術治療

2.2.1 傳統疝修補術

要點在于高位結扎疝囊，再加強腹股溝管，再將薄弱處的組織結構直接縫合，有Bassini法.Halsted法.Mcvay法等術式。Bassini術式應用最廣泛。采用該方法的話，縫合處的張力會很大，患者的疼痛感覺比較明顯，術后恢復需要的時間也隨之增加，故臨床適應癥局限，常用于治療嵌頓疝.絞窄疝以及疝修補術存在較高的感染風險時，常采用該方法，可以降低感染風險。

2.3 無張力修補術

主要包括Lichtenstein術和Rutkow術兩種方法[9,10]。前者用補片修補腹股溝管后壁，保持了腹股溝區正常的解剖，又減少了薄弱部位縫合的張力。具有手術步驟簡單，術后恢復快，疼痛小，局部麻醉下即可完成的優點。對于年老體弱，不耐受麻醉的患者來說，該手術方式有明顯的優勢。后者主要通過使用疝環填充物填充疝環口，再用補片加強腹股溝管后壁，既降低了腹內壓力，又可以有效地防止復發。

2.4 腹腔鏡疝修補術

主要有經腹腹膜前修補術和全腹膜外修補術，是現在臨床上腹腔鏡疝修補術的兩種常用術式[11,12]。

2.4.1 經腹腔腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)

通過腹腔鏡進入腹腔，然后分離前腹膜，補片放置的位置在腹膜前間隙。采用TAPP的手術方法，在手術過程中操作探查的空間比TEP大，有利于發現隱匿性疝及檢查腹腔內其他臟器是否病變。不足之處在于，這種手術方法需要進入腹腔，會對臟器造成一定的影響，最后還要對腹膜進行縫合。

2.4.2 全腹膜外腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal,TEP)

采用TEP術式，手術過程中不需要進入腹腔，操作部位僅僅在腹腔前間隙，補片留置在腹膜外，既可以修補腹壁缺損，又避免了進入腹腔內，減少術后腸粘連，減少對腹腔臟器刺激，符合生理需求。但對于手術醫生來說，TEP要求更高的腹腔鏡手術技巧。

在手術方式的選擇上，要注意考慮嵌頓(或絞窄)疝的腹壁修補，由于嵌頓(或絞窄)疝患者存在血運障礙.菌群移位.手術創面容易污染等影響因素，臨床上對于同期手術修補或者是二次擇期手術修補的選擇仍存在爭議。有研究表明：嵌頓疝術后的感染率與常規擇期手術的感染率差別較小，補片修補并非嵌頓疝的禁忌選項[13]。在實際臨床中，也有臨床醫生提倡二次擇期行補片修補手術，以避免補片植入而引發創面感染加重，手術切口難以愈合。

3 腹股溝疝的中醫病因病機

腹股溝疝與中醫中的“狐疝”具有相似性。常見的病因主要有氣機不暢，筋脈不利；或寒濕凝滯，結于少腹；或先天不足，年老體虛，腎氣虧虛，筋脈失養而松弛，固攝失常；或因嗜食肥甘厚膩，損傷中焦脾胃，導致脾氣虛弱，升舉無力，提升臟器無力而發之[14]。

4 腹股溝疝的中醫分型及治療

有學者按照病因病機的不同，將狐疝病分為：肝郁氣滯證、寒凝肝脈證、中氣下陷證[15-17]。

4.1 肝郁氣滯型

平素情志不暢，或憂思郁結，或喜怒傷肝，以致肝氣不舒，氣機不暢，日久肝郁氣滯，結于少腹，經脈阻滯不通，導致陰囊墜脹疼痛，及少腹疼痛，每遇情志不暢或惱怒過度而加劇，舌淡紅，苔薄白，脈象弦。治法當予以疏肝行氣，散結止痛，方選柴胡疏肝散加減。

4.2 寒凝肝脈證

感受外來寒邪，或平素嗜食生冷，或先天體虛，后天失養，導致腎陽虛損，溫煦失常，寒凝少腹，故見陰囊時大時小，少腹冷痛，遇寒則重，得熱則減。舌淡，苔薄白膩，脈弦緊。治療當以行氣散寒，溫經散結，方選暖肝煎加減。

4.3 中氣下陷證

平素嗜食肥甘厚膩，飲食不節，或稟賦不足、年老體虛，或勞累過度，思慮傷脾等因素，中焦脾胃受損，脾氣虧虛，托舉無力，氣機下陷?？梢婈幠移珘嬆[脹疼痛，立時出腹可入囊中，臥時入腹，勞累加重，伴頭昏乏力，食少倦怠，苔白，脈虛無力等氣虛的表現。治法應以補益中氣，升陽舉陷，方選補中益氣湯加減。

5 總結

中醫理論中，腹股溝疝又稱做狐疝病。病因多與寒濕、氣滯、中氣虧虛有關。寒濕凝滯，或肝氣郁結，或中氣下陷皆可發之。治療上，雖然手術治療是治愈該病的唯一方式，但在臨床中，增加中醫藥的輔助，四診合參，通過辨證論治，采用中藥方劑加減亦能取得好的治療效果[18]。近來，除了單純的藥物治療外，還有醫師采取針灸輔助療法治療腹股溝疝，在臨床上亦取得了一定的療效[19]。

現代醫學中，治療方式因人而異。如小兒斜疝大多在6個月歲后進行手術，可選擇腹腔鏡或傳統手術，由于小兒患者與成人患者的不同，故有學者通過對兩種手術方式的研究分析，腹腔鏡在手術時間、住院時間、切口長度等方面要優于傳統手術，但費用較高，在條件允許的情況下，可選擇腹腔鏡手術[20]。成人腹股溝疝，常見直疝和斜疝兩種。普通疝患者，可考慮擇期手術；當患者發生嵌頓疝或絞窄疝時，急診手術是第一選擇，以解除嵌頓為首要原則。若嵌頓時間過長，臟器組織已經出現壞死，應及時選擇切除壞死臟器或組織，避免造成更大的損害，挽救患者生命；至于腹壁的修補，采用同期修補還是二期修補，醫師可根據患者的具體情況(身體素質.感染情況等)來決定[21,22]。

腹股溝疝作為高發病之一，對于它的治療，醫師不應該局限于某一種治療方式，應根據患者的情況來選擇，以求取得更好的治療效果，提升患者的生活質量。