余尚貞異病同治烏梅丸

向蕾，黃卓，周小瓊，林東橋，練景灝，余尚貞

(1.暨南大學，廣東 廣州；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙；3.暨南大學附屬醫院江門市五邑中醫院，廣東 江門)

1 異病同治

“異病同治”是祖國醫學所特有的臨床思維模式，首見于清代醫家程文囿的《醫述》：“┈┈有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階段治法又不同?！钡@一獨創性的臨床思維模式早在漢代張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中已經充分展現。吳氏[1]等為研究“異病同治”的適用條件，將《傷寒論》中同一方用于治療不同疾病的條文進行總結分析，得出的結論為不同的疾病，若其核心病機相同，則治法相同；若其病因、病位或者脈象相同，治法也相同。臨證中如何靈活應用“異病同治”？董氏等[3]指出，只有“異病同證”才可同治，“異病同治”的基礎是辨病與辨證相結合，辨病是前提，辨證是核心。只有首先辨清疾病才能知道疾病的基本規律和發展趨勢，確定該病的基本治法；只有辨證準確才能抓住疾病現階段的核心病機，隨證治之；兩者相結合才能取得良好的療效?！爱惒⊥巍睂Ξ敶t家診治疾病有什么實際意義呢？陳可冀[4]院士認為當代臨床實踐中應將西醫辨病與中醫辨證相結合，提出了“病證結合”的學術思想。臨床上有很多西醫診斷明確的疑難雜癥，而現代醫學無治療手段，或療效不明顯。中醫治療則不拘泥于一病用一方，一方治一病，不同的疾病即便癥狀迥異，只要現階段的核心病機與經方的病機一致，便可用該方治療，中醫臨證更靈活，往往能取得西醫無法達到的療效，中西醫結合“異病同治”是一大趨勢，能讓中西方醫學發揮各自的優勢，揚長避短、優勢互補，更有利于疾病的診斷和治療。

2 烏梅丸

《傷寒論》：“┈┈蛔厥者，烏梅丸主之；又主久痢?！睘趺吠枳畛跤脕碇委熁棕屎途昧?。而柯琴認為：“烏梅丸為厥陰病之主方，非只為蛔厥之劑也?！标愋迗@在《金匱要略淺注》中說：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也。其味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之?！敝该鳛趺吠枰酁樨赎幉≈鞣?。清代葉天士將烏梅丸用于治療痙厥、中風、暑病、虛勞等多種疾病，為后世烏梅丸“異病同治”提供了實踐依據?，F代醫家更是擴大了烏梅丸的臨床適用范圍，將烏梅丸用于治療脾胃病、胸痹、失眠、痛經、皮膚病等疾病[5]，劉芳[6]等將CNKI數據庫中所收錄的烏梅丸用于治療的臨床疾病種類及中醫癥候進行頻數分析，該研究表明烏梅丸治療的西醫病種達70余種，涉及各個系統，最多見的是消化系統疾病，如慢性腸炎和膽道蛔蟲??；該研究涉及的中醫病名達50余種，其中泄瀉、痢疾、頭痛、胃痛、蛔厥等出現頻率最高；該研究表明烏梅丸現代臨床中涉及的中醫癥候頻率最高的為寒熱錯雜證(61.59%)，其次分別是脾胃(腎)虛寒證(6.22%)和肝脾(胃)不和證(6.21%)。龍砂醫學流派傳承人顧植山教授認為，自然界中陰陽兩氣不是靜態的，而是動態的，且是有盛衰變化的規律性運動，這種規律性表現為周期性的“離合”運動，形成“開、闔、樞”三種狀態，陰陽各有“開、闔、樞”，因此產生了三陰三陽六氣[7]?！端貑枴り庩栯x合論》：“三陰之離合，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄墩f文》：“闔，門扇也。陰盡陽生之厥陰，如門戶關閉?！必赎帪殛幹瓣H”，即是陰盡之時，由陰出陽，為陽之初生，如若陰盡陽生失常，陰陽轉換不利，則會陰陽失調，出現寒熱錯雜等癥候。由此可知，厥陰病病機為樞機不利，陰陽兩氣不相順接，病象為寒熱錯雜。故臨床上凡見以厥陰病寒熱錯雜為主證的病人，皆可選用烏梅丸。

3 厥陰欲解時

“欲解時”這一概念首見于《傷寒論》的六經病，其與時辰的對應關系是以《黃帝內經》中天人相應和晝夜更替、陰陽消長的理論為依據的。六經各自有其所對應的時間區間，在此時間區間內，本經經氣相對旺盛，功能活動增強，抗邪能力增強，易于祛除病邪，則疾病易解，或者因經氣旺盛，正邪斗爭激烈而表現為癥狀加重。在臨床上，大多醫家更注重辯證、方證對應的研究和使用，往往忽視“欲解時”在臨證中的作用?！秱摗分性疲骸柏赎幉∮鈺r，從丑至卯上?！奔词钦f凌晨1到7時為厥陰病欲解時所對應的時間區間，在臨床上看到這個時段出現明顯的證候或原有癥候加重或減輕，可按厥陰病論治。故在臨床上，但見在凌晨1-7時出現相關癥狀或原有癥狀明顯加重的疾病，皆可選擇厥陰病主方烏梅丸。

4 余尚貞主任醫師運用烏梅丸臨床思路

國醫大師梅國強曾說“復用經方，便是新法”，經方的“異病同治”大大地擴寬了其臨床應用范圍，余尚貞主任醫師師承梅老，深受其熏陶，以經方配伍嚴謹的特點，靈活掌握病機，辯證準確而擇其方，異病同治，以精簡之藥物以達病處，故療效顯著。同時余尚貞主任醫師近年來亦師承于顧植山教授，深受顧植山教授“五運六氣”學術思想的影響，在臨證中，注重抓住核心病機，辯證準確的同時，強調中醫治病應重視天人合一，應注意及時觀察氣候變化及患者癥狀出現、加重、改變的相關時辰，將“六經病欲解時”靈活應用于臨床上指導疾病的診治。在臨床上余尚貞主任醫師常用烏梅丸，結合患者核心病機為寒熱錯雜及厥陰病欲解時(1-7時)發病或原有癥狀加重的特點，選用烏梅丸加減，在治療失眠、胸痹、眩暈、腹痛腹瀉、頭痛、皮膚瘙癢及高血壓病等多種疾病上療效顯著?，F舉余尚貞主任醫師基于“寒熱錯雜”的核心病機及“厥陰病欲解時”理論臨床上應用烏梅丸的驗案3則，以為佐證。

4.1 失眠案

梁某，男，43歲，主訴：眠差3年余?；颊?年前出現多夢，每于凌晨1-3時醒來，醒后難再入睡，伴有少許口干口苦，舌紅苔薄白，脈沉。夜尿1-2次，有長期便秘病史。平素晨起時覺肩部寒冷。中醫診斷：不寐(寒熱錯雜)。西醫診斷：非器質性失眠。處方：烏梅丸加減，方藥：生白術40g烏梅30g 干姜6g花椒5g當歸12g黃連8g桂枝10g黃柏6g太子參30g淡附片10g(先煎)細辛3g。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診患者訴睡眠明顯改善，偶爾仍凌晨1-3時醒來，醒后能入睡，守前方5劑鞏固療效。

按：本案患者每于凌晨1～3時(丑時)醒來，醒后難入睡，即是厥陰陰盡陽生之時功能失常，陰陽兩氣不相順接，故患者還表現為口干口苦、肩部寒冷、舌紅苔薄白，脈沉等寒熱錯雜之象。本病與烏梅丸證病機相符，且每于丑時易醒，符合“厥陰病欲解時”所對應時間段內發病的特點，故選方烏梅丸。

4.2 胸痹案

陳某，女，68歲。因“胸悶、心悸2周”來診，2周前患者無明顯誘因出現胸悶、心悸，常于夜間發作，煩躁焦慮，入睡困難，下半夜易醒，醒后胸悶加重，舌暗紅苔薄黃，脈沉。平素手冷，汗多。既往有反復心悸病史30余年，2016年于我院住院，完善動態心電圖等檢查未見明顯異常，診斷為“心神經官能癥”、“焦慮狀態”。中醫診斷：胸痹(寒熱錯雜)。西醫診斷：心神經官能癥。處方：烏梅丸加味，方藥：麥冬50g烏梅50g干姜6g黃柏10g 細辛3g黃連15g當歸12g花椒5g桂枝10g太子參25g淡附片10g(先煎)。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診患者胸悶、心悸、睡眠有所改善，仍入睡困難，易醒，汗多，大便偏爛，舌仍暗紅，脈沉?；颊呱嘞筇崾净鹣竺黠@，結合當年運氣，戊戌年為歲運太火，故在前方基礎上麥冬、烏梅加至60g，黃連加量至18g，桂枝減量至8g，干姜、附子減半。三診時所有癥狀減輕，無明顯不適。

按：本案患者胸悶、心悸，睡眠不佳，煩躁焦慮，病位在厥陰心包及厥陰肝二臟。且胸悶、心悸等癥狀常于下半夜發作，早醒，見入睡困難、多汗、手冷、舌暗紅苔薄黃，脈沉等寒熱錯雜的特點，故余師抓住此病象，按厥陰病論治，方選烏梅丸，但由于患者火象較為突出，兼有陽不入陰入睡困難之象，除考慮“厥陰欲解時”的疾病日之節律，還應考慮自然界年節律及四季節律的影響，結合五運六氣辨證施治，因而調整方中寒涼藥與溫熱藥的用量比例，靈活加減運用經方，辨證準確，故而取效。

4.3 眩暈案

焦某，男性，46歲(1971年12月出生)。主訴：反復眩暈1年余，再發伴眠差1月?；颊呓?年來反復出現頭暈，伴有視物旋轉、行走欠穩，無惡心嘔吐，無耳鳴，無肢體乏力等，近1月來眩暈再發，伴有夜寐差，易醒，以凌晨零時許至2時多見，醒后難再入睡，精神倦，偶有心悸，雙目發脹感。夜尿3次。次于外院及我院門診就診，給予營養神經藥物治療效果欠佳，今到工作室門診求診?？淘\見患者眩暈發作，舌紅苔黃厚，脈沉弦。中醫辨證：眩暈(寒熱錯雜)。西醫診斷：眩暈查因。處方：烏梅丸，方藥：烏梅40g淡附片5g(先煎)黃柏10g花椒5g干姜8g黃連16g當歸12g桂枝8g 黨參15g細辛3g。5劑，日1劑，分兩次溫服。二診訴服藥5劑后眩暈發作頻率減少，夜寐較前稍好轉，每于凌晨4時醒，醒后能再次入睡，精神好轉，繼守原方。三診訴眩暈未發作，早晨6時左右自然醒，調上方用量善其后。

按：《素問·至真要大論》中病機十九條“諸風掉眩，皆屬于肝?！被颊哐灠殡p目發脹感，符合肝開竅于目，病位在厥陰肝，根據患者臨床表現，也符合厥陰病寒熱錯雜的核心病機。每于丑時醒，而丑時正好是厥陰欲解時，給予烏梅丸治療。服用烏梅丸后患者癥狀好轉，早醒時間推遲到寅時，復診續服原方3劑，頭暈消失，早晨6時左右自然醒(卯時)。從該病例能看出余尚貞主任醫師在六經辨證基礎上運用五運六氣，從《傷寒論》六經欲解時入手，拓展了經方運用途徑。

5 總結

在臨床上，余尚貞主任醫師使用經方烏梅丸可謂是得心應手，認為烏梅丸可治療具有“厥陰闔不利、陰陽兩氣不相順接，寒熱錯雜、上熱下寒，或癥狀在下半夜出現或加重”等特點的各種疾病，為進一步擴大烏梅丸臨床使用范圍提供了實踐經驗。余尚貞主任醫師常說中醫臨床要回歸經典，要上升到“道”的水平，道就是規律，只有掌握了這個“道”，才能以不變應萬變。就如前文中的醫案，在應用經方烏梅丸治療疾病的過程中，應用中醫獨特的原創思維“異病同治”理論，不拘泥于烏梅丸為治蛔厥專方，掌握每個疾病發生發展的基本規律，抓住疾病現階段的核心病機“寒熱錯雜”，靈活應用“厥陰病欲解時”的疾病相關時理論，嚴謹選方，精準用藥，直達病所，故而療效顯著。