動脈性勃起功能障礙的發病危險因素及治療研究進展

鮑丙豪，王繼升，王彬，代恒恒，鄧省，馮雋龍，李海松

1 北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700；2北京中醫藥大學研究生院

勃起功能障礙(ED)是最常見的男性性功能障礙疾病，對患者的生活質量、與性伴侶的關系及家庭穩定造成了嚴重影響。根據其病因機制，可將ED分為心理性與器質性兩種，后者又可進一步細分為內分泌性與非內分泌性ED，非內分泌性ED中又以動脈性ED最常見[1，2]，國內外研究[3]顯示，動脈性ED占ED人群的20%～70%。動脈性ED的發展受多種危險因素影響，尚無特效治療藥物及治療手段?，F將動脈性ED的危險因素以及治療研究進展綜述如下。

1 動脈性ED的危險因素

1.1 血管損傷 陰莖動脈流入血量的增加以及靜脈流出血量的減少導致陰莖海綿體組織內部充血是陰莖勃起的實質。當陰莖血管本身出現損傷時，局部動脈血供減少使得進入陰莖海綿體內部的血流量不足；而長期的動脈灌注不足會引起慢性缺血、缺氧，使得海綿體內皮細胞以及平滑肌出現超微結構上的損傷，導致陰莖器質性病變[4,5]。例如，體內糖脂代謝的紊亂不僅會導致體內大血管病變，對于陰莖海綿體內動脈等微小血管的影響亦不容忽視；在增加動脈粥樣硬化風險的同時，也對靜脈叢的閉合功能產生影響，使海綿體平滑肌超微結構發生改變，內皮細胞減少以及間質組織增生等。上述病變可以直接使得海綿體血流灌注不足，引起動脈性ED。同時，動脈性ED患者微小血管損傷往往提示著全身性大血管損傷的出現，對于早期預防心腦血管疾病具有重要意義[6]。

1.2 血管內皮損傷 陰莖血管內皮具有保持穩態及調節血管、海綿體平滑肌收縮的作用，其出現損傷是動脈性ED的主要危險因素之一。越來越多的研究表明，陰莖血管內皮具有一定的自分泌、內分泌功能，其形態以及功能的正常對于保持血管壓力、抑制血栓形成、調控平滑肌舒張等具有重要意義[7]。糖尿病、高血脂、冠心病、高血壓等可導致血管內皮功能障礙的疾病，均可誘發動脈性ED。內皮細胞損傷與再生能力的平衡狀態，決定了內皮細胞功能的紊亂以及損傷程度。高血脂、糖尿病等代謝相關疾病損傷了血管內皮的再修復能力，使內皮細胞功能出現永久性紊亂，進而加重動脈性ED的臨床癥狀。

1.3 神經系統病變 與陰莖正常勃起有關的神經系統包括交感神經、副交感神經以及感覺神經[8]，其中陰莖海綿體神經(CN)作為盆神經節分支對于陰莖的勃起起到至關重要的作用。在性刺激的作用下，中樞神經產生的性沖動經傳出神經到達陰莖海綿體神經，并通過釋放相關神經遞質使得陰莖海綿體及血管平滑肌舒張，局部血流迅速增加，陰莖體積快速增大；而此時亦會因陰莖白膜壓迫靜脈，使得海綿體內的血液暫時無法回流，出現堅硬勃起狀態以滿足性生活需求[9～11]。有研究顯示，對于糖尿病性勃起功能障礙患者而言，其陰莖背神經會出現損傷進而傳導速度明顯下降[12]。此外，神經系統的損傷會導致陰莖動脈血管平滑肌舒張障礙，加重動脈性ED的臨床癥狀。

1.4 尿道或骨盆損傷 在年輕男性群體中，尿道或骨盆損傷是導致動脈性ED的重要原因之一[13]。有研究顯示，骨盆骨折及后尿道損傷患者ED發生率達42%左右[14]。鈍性外傷產生的剪切應力可損傷陰莖的勃起血管及神經，同時導致損傷部位附近肌肉牽拉裂傷。此外，支配陰莖勃起的海綿體神經及陰部內動脈供應陰莖的血管形成血管神經叢，伴行于尿道穿過尿生殖膈平面到達膜部尿道層面[15]；當后尿道損傷時，由于海綿體神經及血管斷裂導致動脈性ED的發生。

2 動脈性ED的治療方法

2.1 口服磷酸二酯酶5(PDE5)抑制劑 陰莖疲軟的機制之一在于陰莖海綿體中的PDE5對環磷酸鳥苷(cGMP)的水解作用，cGMP含量下降，抑制了陰莖海綿體平滑肌的松弛。PDE5抑制劑可以通過減少cGMP在體內的降解從而提高其濃度，使陰莖海綿體平滑肌舒張增加，陰莖動脈血供隨之增加，在性刺激的作用下使陰莖勃起硬度增強[16]。目前，口服PDE5抑制劑是治療包括動脈性ED在內的各類ED的一線用藥。研究表明，其對于ED的總有效率約為80%[17]，臨床常用的PDE5抑制劑有西地那非、他達拉非以及伐地那非等，但動脈性ED對該類藥物治療反應性較差，這是因為PDE5抑制劑不能從根本上改善血管、神經等損傷。

2.2 真空負壓吸引 真空縮窄裝置(VCD)作為治療ED的一線非外科手術的治療選擇[18]，與正常勃起產生的機制不同，VCD不需要神經、血管、內分泌等相互作用。VCD誘導勃起是因為通過負壓吸引將靜脈和動脈混合血抽吸進入海綿體腔，減少靜脈血流出，增加海綿體直徑。VCD作為PDE5抑制劑治療無效的動脈性ED患者的一種替代選擇，其最大的優點就是促進根治性前列腺切除術后和骨盆損傷后陰莖的康復。有研究顯示，VCD單獨治療ED的有效率為65%～90%。與自然誘導的勃起相比，VCD誘導的陰莖勃起無論是外觀和手感均與正常勃起存在一定差異。對于出血性疾病患者和正在使用抗凝藥物治療的患者，VCD可能會導致瘀點、瘀斑、血腫等，需要謹慎使用。

2.3 體外沖擊波(ESW) ESW是一種攜帶能量的特殊聲波[19]，其中低能量ESW能促進血管生成，釋放如一氧化氮合酶(eNOS)、血管內皮生長因子(VEGF)、增殖細胞核抗原(PCNA)等血管生成因子，起到擴張血管、促進血液循環、改善陰莖血供等作用。有研究表明，低強度ESW聯合藥物可有效改善陰莖局部血管內皮功能與神經功能，有利于增加陰莖海綿體血管內充血量進而增加陰莖勃起硬度[20,21]。但是，目前ESW治療動脈性ED的遠期療效、安全性以及不良反應等仍需長期隨訪，且國內也尚未開展大規模臨床試驗研究。

2.4 介入治療 與心血管相關疾病的治療相似，微創介入治療(如球囊擴張術或支架置入術)是動脈性ED可供選擇的一種治療手段[22]。通過陰部內動脈造影術可觀察到動脈性ED患者陰莖動脈病變部位、病變程度及是否存在血管畸形等情況，進而評估介入治療的可能性，并可同時進行球囊擴血管治療或支架介入治療。國外的部分小規模臨床研究表明[23,24]，介入治療可以顯著改善動脈性ED患者的勃起功能。但是，就目前的技術水平而言，介入治療無法解決微血管病變的動脈性ED，同時該治療手段存在術后血管再狹窄、長期療效降低等問題，需要后續更大規模的臨床隨機研究以明確其療效以及可能出現的不良反應等。

2.5 陰莖假體植入 陰莖假體植入術即利用外科手術的方式把具有可塑性或充氣性能的填充物植入陰莖海綿體。對于口服藥物治療無效或其他治療失敗而希望較永久獲得治療的ED患者，陰莖假體植入后不干擾排尿、性高潮或快感，可作為動脈性ED的治療方式之一[25]。但是該手段存在感染、冷陰莖頭綜合征、機械故障以及費用昂貴和國人接受度低等缺點[26]，有待于進一步改進。

2.6 中醫藥治療 中醫藥防治ED歷史悠久，傳統中醫學雖無動脈性ED病名，但根據其“痿而不舉，舉而不堅，堅而不久”的臨床表現將其歸于“不起”“陰痿”“陰器不用”“陽不舉”“筋痿”等范疇。中醫學認為，其病因多與腎虛、肝郁、濕熱、血瘀、脾虛等因素相關，治療方案亦多從補腎、活血、疏肝、祛濕、健脾等入手，治療手段包括中藥、針灸、推拿等。目前，中醫藥治療ED的機制研究主要集中在對NOS/cGMP通路的影響、陰莖海綿體平滑肌舒張調節以及抗氧化及器官保護作用等[27]。由于中醫治療動脈性ED方藥個體化明顯，缺乏高質量的循證醫學證據作為支撐，因此需要進一步探索出適合中醫藥的臨床研究方案，為中醫藥治療ED提供高質量臨床以及實驗研究數據，以期獲得國內外醫學界認可。

2.7 其他治療 除上述目前臨床上常見治療手段以外，對于動脈性ED的治療還有其他尚處于研究初級階段的方案，如干細胞治療、基因治療等。動物實驗顯示，向發生海綿體血管組織損傷的大鼠注射適當數量的胚胎干細胞，能夠促進其體內分布的受損干細胞實現快速修復，改善勃起狀況[28]。夏雨果等[29]通過觀察脂肪干細胞對大鼠陰莖的作用，發現脂肪干細胞能夠分泌神經營養素營養神經，亦能夠引起血管的再生和成長。宋志宇等[30]向動脈性ED模型大鼠陰莖海綿體內注射血管內皮生長因子基因，發現大鼠勃起功能雖未恢復到正常水平，但存在部分改善，認為該法對大鼠動脈性ED起到一定的治療作用。這些方案為動脈型ED的治療提供了新的思路，但這些治療手段仍處于前期研究驗證階段，其研究意義大于臨床意義，短時間內無法大規模運用到臨床。

綜上所述，動脈性ED作為ED的最常見類型，對于患者性生活質量以及性伴侶之間的穩定關系產生了嚴重影響，陰莖血管以及血管內功損傷和神經系統病變是其主要危險因素。目前，對于動脈性 ED的常用治療手段包括PDE5抑制劑、真空負壓吸引、體外沖擊波、中醫藥治療、陰莖假體植入與介入治療等，而基因治療或者干細胞治療等仍處于研究探索階段，尚不能大規模應用于臨床，但是為今后的相關研究提供了新思路，值得進一步探索。