經皮脊柱內鏡治療胸腰段骨折的應用研究*

王博，王想福，張萬乾，鄭卉卉

（1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730101）

胸腰段骨折是最常見的創傷性脊柱骨折類型之一，約占胸腰段骨折的三分之二以上。胸腰段交界處（T10-L2）是一個特殊的過渡區，解剖特征使這一節段在受到外傷時容易造成高能量創傷。目前，對其手術治療是一個嚴峻的挑戰，術前應考慮骨折分型、患者全身情況和多種并發癥。傳統的開放手術局限于相對復雜的適應癥，存在術后疼痛、失血和住院等缺點［1］。目前微創技術在治療胸腰段骨折方面逐漸普及，被臨床證明具有有效的安全性和有效性。

1 胸腰段脊柱骨折分類

胸腰段骨折首先由HOLDSWORTH 描述，并由不同學者進一步分類。FERGUSON 等［2］根據損傷機制，以不同的方式對胸腰段損傷進行分類，即屈曲損傷和牽張損傷［3］。1983 年，DENIS［4］在胸腰段損傷的情況下提出了三柱概念。根據DENIS［4］三柱概念，胸腰段骨折包括前柱和中柱損傷，骨碎片向椎管內收縮，這是影像學的體現，其典型臨床癥狀包括急性腰背痛、運動受限和神經損傷，如運動和感覺改變。此外，胸腰段骨折的特點是進行性后凸畸形。這里區分了穩定和非穩定胸腰段損傷，介紹了4 種基本的損傷機制，表現為特定的形態，即壓縮、屈曲、伸展和屈曲-旋轉損傷。20 世紀90 年代，AO 學組MAGERL等［5］認為，DENIS［4］分類提出中柱不是一個解剖實體，不適合用作損傷類型分類，因此需要發展一個更符合邏輯的概念。AO 分類是基于VERLAAN 等［6］提出穩定脊柱的三個基本功能，其可以抵抗三個主要的力量：軸向壓縮力，軸向牽張力和扭轉力，分別圍繞縱軸旋轉。這些機制具體表現為所謂的壓縮損傷、牽張損傷和扭轉損傷，代表脊柱的縮短、延長和旋轉功能損傷。表明L1 骨折在胸腰段交界處的損傷占主導地位，其次為T12、L2 和L3，其他椎體損傷概率相同。

2 手術治療

2.1 治療方式的選擇

胸腰段骨折的治療原則包括脊柱穩定性修復、后凸畸形矯正、椎管神經減壓。迄今為止，胸腰段骨折的理想治療仍然是一個具有挑戰性的問題。雖然保守治療已顯示出滿意的臨床療效［7］，大部分患者可通過非手術治療得到有效康復，但非手術治療和手術治療孰優孰劣，對于胸腰段骨折的最佳治療仍有爭議［8］，目前業內未達成統一共識，仍需要高質量的隨機對照研究證實。對于胸腰段骨折，骨碎片對椎管的擠壓作用可引起神經功能損傷，國外報道其發生率約為15%～30%，損傷的嚴重程度與伴隨的神經功能缺損具有一定的相關性［9］。目前普遍認為，神經功能損傷是立即手術治療胸腰段骨折的絕對指征之一［10］。

2.2 手術目的及術式選擇

胸腰段骨折手術目的主要是恢復椎體高度、糾正后凸畸形、減壓椎管、預防繼發性脊髓損傷、促進神經恢復［11］。手術可以通過前路、后路或前后路聯合等進行［12］。然而傳統的開放手術存在失血過多、并發癥發生率高、術后組織缺血、肌肉萎縮、住院時間延長、術后長期下腰痛等缺點［13］。隨著微創理念的發展，越來越多的微創手術應用于治療胸腰段骨折，以期達到安全有效的臨床效果［14-16］。

目前，嚴重的神經功能損傷胸腰段手術選擇包括后路椎弓根螺釘固定聯合后路減壓、前路減壓聯合前路固定、前路減壓固定聯合后路固定。前入路具有直接減壓和前柱支撐的優點，然而當通過這種方法去除椎管中的大骨碎片時，存在繼發性神經損傷的風險；此外前入路由于創傷大和并發癥發生率高而處于不利地位［17］。后路造成的創傷較小，但在緩解脊髓壓力方面效果較差，與前路相比，與手術相關的繼發性神經損傷風險更高［18］。相反，微創經皮內固定技術可以達到與開放后路相同的固定效果，且與入路相關的并發癥較少［19-20］。胸腰段骨折中，神經功能損傷通常由脊髓腹面受壓引起。前入路可以提供較后入路更直接的減壓，可能更有利于神經功能的恢復。然而與前路手術或后路手術相比，前后路聯合手術在神經功能恢復方面并無更明顯的優勢。

3 應用經皮脊柱內鏡輔助下治療胸腰椎骨折的基礎研究

經皮脊柱內鏡在過去的20 年中越來越多的應用于臨床。1997 年，YEUNG 等［21］提出了YEUNG內鏡脊柱系統（YESS）作為一種微創經孔入路，用于腰椎間盤突出癥（LDH）和單純壓縮性骨折的手術治療。2000 年初，HOOGLAND 等［22］開發了經孔內鏡脊柱系統（TESSYS），其在脊柱手術中得到了廣泛的應用，包括腰椎管狹窄癥及頸椎病的治療［23-24］。經皮脊柱內鏡可用于去除椎管骨折碎片，脊柱內鏡與經皮內固定相結合可代替傳統胸腰段骨折的手術治療方式。

成功進行內鏡手術需要具有扎實的脊柱局部解剖知識，在手術中需要有在不能直視的條件下判斷相關組織結構的能力；此外還要有能夠通過狹窄工作通道進行病變組織處理的能力，需要適應在不同的視野條件下選擇合適的器械來完成手術，而微創手術入路能夠安全地避開上述區域。

4 手術理念的演進

胸腰段骨折治療的目的是要恢復脊柱序列、又要充分的椎管減壓、同時要重建脊柱的穩定性，并為神經功能的恢復創造條件。傳統的方法在治療胸腰段骨折時多采用切開復位椎弓根螺釘內固定術，其具有顯著的臨床療效，但傳統手術創傷大、術中出血多，對椎旁肌肉、骨質結構破壞多，導致術后恢復慢［25-26］。

隨著微創理念的發展，經皮椎弓根螺釘技廣泛用于胸腰段骨折的臨床治療中，并體現出創傷小、出血少、恢復快等臨床優勢［27-28］，但是其需要在X 射線透視下經皮操作，透視次數少可能會使椎弓根螺釘的位置出現偏差，甚至對神經、脊髓或血管造成損傷，術中透視次數較多則對患者及醫護人員輻射較大［29］。有文獻報道，置入椎弓根螺釘的失敗率約為4.9%～37.5%［30］；同時對于骨折塊突入椎管、根性癥狀明顯的患者，采用經皮椎弓根螺釘技術無法對骨折塊進行復位，以及對脊髓、神經根進行減壓，其臨床療效差［31］。經皮脊柱內鏡技術是近些年來發展最快的微創手術，其在治療腰椎間盤突出癥、側隱窩狹窄癥、頸椎間盤突出癥、胸椎間盤突出癥時體現出了巨大的臨床優勢［32-34］；同時國內外學者將經皮脊柱內鏡技術運用到更多地骨科手術中，包括對脊髓型頸椎病、腰椎滑脫癥及腰椎椎體后緣骨骺離斷癥的臨床治療中，取得了良好的臨床療效［35］，甚至運用到脊柱感染性疾病的臨床治療中［36］。筆者將經皮脊柱內鏡技術運用到脊柱骨折的治療中，體現出創傷小、出血少、手術副損傷小、術后恢復快等臨床優勢，臨床療效顯著；但是其手術操作時間較長、術中透視較多，對術者手術技術要求較高、手術風險較大，手術精確度有待于進一步提高［37］。

5 手術中存在的爭議

5.1 減壓

理論上，椎管減壓應在病情允許的情況下盡快完成，因為兩次手術間隔較長可能影響神經功能的恢復。因此在未來根據患者的病情，可以考慮縮短內鏡下椎管減壓和經皮微創內固定間的時間間隔，甚至可以同時進行；其次該技術應用于胸腰段骨折的治療并非無局限性：首先，需要臨床醫生熟練掌握經皮微創內固定技術和內鏡下椎管減壓術，其中椎管減壓需要單側入路和雙側減壓、難度較大；其次，神經恢復與減壓時機的關系仍不確定，稍有不慎可能會錯過神經減壓的最佳時期；最后，目前臨床證實，該微創手術的適應癥是胸腰段骨折伴神經功能缺損，但仍需要進一步的實踐和研究來證明。

5.2 融合

術中是否需要融合，一直以來都存在爭議。一些有利于非融合的研究表明，單純內固定可以減少失血量和手術時間，保持更好的節段運動，避免發生并發癥［38］。另一方面，固定融合可降低種植體失敗的風險，改善X 射線參數［39］。因此在椎體骨折內固定中輔以融合的必要性仍存在爭論，對此仍需系統地分析現有文獻，以評估與非融合相比，融合的效率、安全性和潛在優勢。LAN等［40］Meta 分析445 例胸腰段骨折患者，比較了融合和非融合的安全性和有效性，表明非融合可以獲得和融合相似和滿意的臨床結果。手術時間和失血量是評價手術安全性的兩個重要指標。有研究表明，在融合技術中需要廣泛的組織剝離［41］。此外，植骨融合消耗時間，并導致血管損傷。因此與非融合相比，融合是一種更復雜、更有侵入性的手術。在融合和非融合組間的放射學參數方面仍存在爭議。WANG 等［42］進行的前瞻性隨機研究表明，與融合組相比，非融合組具有明顯的更好的放射學參數。相反，HWANG 等［43］進行的一項研究揭示融合是可取的，在后凸畸形矯正方面可以獲得一個更好的最終結果。兩項研究結果比較節段運動，與融合組相比，非融合保留了更好的節段活動性，在理論上很容易理解融合限制了脊柱運動。然而這一結果應該謹慎地解釋，需要更多的樣本研究來證實這一發現?？傊捎谀壳把芯康木窒扌?，需要更多的長期隨訪和大樣本隨機對照試驗，以進一步證明融合和非融合治療胸腰段骨折的安全性和有效性。

6 前景與展望

腰椎段骨折是一種常見的創傷，其手術治療是一個復雜的決策過程，仍然是巨大的挑戰。傳統的開放手術往往局限于相對復雜的適應癥，存在術后疼痛、失血和住院等缺點。隨著脊柱內窺鏡及影像技術的不斷發展，經皮脊柱內鏡技術與經皮椎弓根螺釘技術聯合應用于腰椎爆裂骨折的臨床治療中，可達到椎體骨折解剖復位的目的、療效確切。其與所有的微創手術一樣，具有手術精準、安全性高、創傷小、出血少、術后恢復快等優點［44-46］，在我國已經被越來越多的脊柱外科學者所認同。但是該術式目前臨床病例少、觀察時間短、統計學意義不足，因此還需要大樣本的臨床對照研究以便進一步觀察其臨床療效。