甘草酸制劑抗病毒活性探討

孫雪林，胡 欣

(北京醫院藥學部，國家老年醫學研究中心，中國醫學科學院老年醫學研究院，藥物臨床風險與個體化應用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

自新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia,COVID-19)疫情暴發至今，國家先后制定更新了八版COVID-19診療方案。上海、廣州、浙江等省(自治區、直轄市)也根據本地區的治療效果推薦了不同的治療方案。目前尚無確認有效的COVID-19治療藥物，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》推薦了α干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹和阿比多爾，對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗。

甘草酸制劑主要包括甘草酸單銨、復方甘草酸苷、甘草酸二銨等，主要用于各類肝病的治療。目前已證實感染新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的患者存在明顯的肝損傷，而且發生率較高[1-2]。中國臨床試驗注冊中心的數據顯示[3-4]，目前有兩項甘草酸二銨用于治療COVID-19的臨床試驗，分別為“評價甘草酸二銨腸溶膠囊聯合維生素C片在臨床標準抗病毒治療基礎上治療普通型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的有效性和安全性的隨機、開放、平行對照臨床研究”(注冊號ChiCTR2000029768)和“評價甘草酸二銨腸溶膠囊聯合富氫水治療普通型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的有效性和安全性研究”(注冊號ChiCTR2000030490)。本文以國內外文獻為基礎，闡述甘草酸制劑在 COVID-19 治療中可能的作用機制、治療依據等，以期為甘草酸制劑的臨床應用提供參考。

1 甘草酸制劑介紹

甘草酸是甘草屬植物的主要活性成分之一，具有抗炎、抗過敏、抗病毒及免疫調節等諸多作用[5]。甘草酸制劑在各類肝病中的臨床應用已有多年，積累了很多循證醫學證據[6]。

甘草酸二銨是甘草酸制劑比較常用的一種藥物形式，是中藥甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用，對多種肝毒劑所致的肝臟損傷具有防治作用，并呈劑量依賴性。甘草酸二銨可阻礙可的松和醛固酮的滅活，發揮類固醇樣作用，且無皮質激素的不良反應，還可以通過控制炎癥因子和免疫因子而發揮抗肝損害作用。此外，甘草酸二銨還具有刺激單核吞噬細胞系統功能、誘導γ干擾素、增強自然殺傷細胞活性和抑制鈣離子內流的作用。

2 甘草酸制劑治療COVID-19的背景和依據

2.1 治療背景

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[7]和《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版)》[8]的相關病原學特點描述，2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERS-CoV有明顯區別。目前研究顯示，2019-nCoV與蝙蝠SARSr-CoV(bat-SL-CoVZC45)的同源性達85%以上。

冠狀病毒是一種RNA病毒，目前已知有7種可以感染人的冠狀病毒，分別是2019-nCoV、HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、SARS-CoV和MERS-CoV。確認2019-nCoV是冠狀病毒后，可從對抗以上病毒的藥物中尋找治療COVID-19的有效藥物。

2.2 治療依據

甘草酸制劑的抗病毒作用在20世紀70年代就有報道。目前已發現甘草酸制劑對皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、肝炎病毒、流感病毒和SARS-CoV等有抗病毒活性[9]。本文主要闡述甘草酸制劑對非肝炎病毒的作用，尤其是對冠狀病毒的作用。

2.2.1甘草酸

曹敏杰等[10]發現甘草酸可抑制豬呼吸道冠狀病毒在體外的復制過程，抑制效果與甘草酸的劑量成正比，提示甘草酸是一種有效的抗冠狀病毒的藥物。

Cinatl等[11]評估了利巴韋林、6-氮雜尿苷、吡唑霉素、霉酚酸和甘草酸對2種來自德國法蘭克福大學臨床中心的SARS患者冠狀病毒(FFM-1和FFM-2)的臨床分離株的抗病毒潛力。在上述化合物中，甘草酸抑制SARS-CoV復制的作用最明顯。

SARS和MERS患者均報道存在肝功能損傷[12-13]。COVID-19相關的肝損傷發生率也較高，尤其是有肝臟基礎疾病和肝功能損傷的患者表現更為明顯，重癥COVID-19患者的肝損傷較輕癥患者更為普遍[14-16]。冠狀病毒感染者肝損傷的直接原因可能是病毒感染了肝細胞，其次也可能是藥物導致的肝臟毒性。甘草酸作為治療各類肝病的常用藥物，對病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、肝衰竭等都具有較好的治療作用。

甘草酸能抑制EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)復制，并呈劑量依賴效應，對病毒的半數抑制濃度(IC50)為0.04 mmol/L；對宿主細胞毒的IC50為 4.8 mmol/L；治療指數為120。甘草酸主要在EBV復制循環的早期發揮作用，對病毒吸附沒有影響，也不會使EBV顆粒失活[17]。甘草酸能有效抑制HIV復制[18]，且具有免疫激活作用。甘草酸抗HIV的機制可能是通過降低蛋白激酶C的活性，從而間接抑制HIV復制。甘草酸可誘導趨化因子配體4(CCL4)和趨化因子配體5(CCL5)的產生。研究結果表明，甘草酸具有通過誘導β-趨化因子產生從而抑制HIV復制的潛力[19-20]。

2.2.2甘草酸二銨

甘草酸二銨對豬δ冠狀病毒(porcine deltacoronavirus，PDCoV)具有抗病毒活性，在LLC-PK1細胞中以劑量依賴的方式抑制PDCoV的復制。甘草酸二銨的抗病毒作用發生在PDCoV復制的早期，還能抑制病毒對細胞的附著。此外，甘草酸二銨還可抑制PDCoV誘導的LLC-PK1細胞的凋亡[21]。

甘草酸二銨在普通型COVID-19患者中存在一定臨床價值，周外民等[22]在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》推薦藥物的基礎上加用甘草酸二銨腸溶膠囊(150 mg/次，tid)治療普通型COVID-19，均連續治療2周。與對照組相比，加用甘草酸二銨可降低COVID-19患者炎癥指標，痊愈率、顯效率、總有效率均有所提升，減少肝損傷等不良反應。提示甘草酸二銨治療普通型COVID-19患者的臨床療效良好，安全性高，能抑制機體的炎癥反應、提高免疫功能。甘草酸二銨抑制血清C反應蛋白(CRP)、IL-4、TNF-α水平，提高CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，起到抑制炎癥反應及增強免疫力的作用。

付新亮等[23]研究了甘草酸二銨對流感病毒的抗病毒作用及機制，證實250 mg/L甘草酸二銨即可抑制流感病毒復制，并且其抗病毒作用具有劑量依賴性。甘草酸二銨對流感病毒復制周期的影響結果顯示，甘草酸二銨主要抑制流感病毒的復制階段，對吸附和進入細胞的過程沒有影響。進一步研究表明，甘草酸二銨一方面可以上調IFN-γ mRNA表達水平，通過其免疫調節功能抵抗流感病毒感染；另一方面下調炎癥因子TNF-α mRNA表達水平，減輕其誘導的炎癥反應，降低宿主的免疫損傷。

2.2.3甘草甜素

在體外實驗中，甘草甜素可抑制SARS-CoV復制。甘草甜素的衍生物也具有抗SARS-CoV活性。并且通過化學修飾分子以后，甘草甜素的抗病毒活性增加，但是其細胞毒性也隨之增加[24]。

3 結論

COVID-19病情進程變化快、治療難度大，早期抗病毒治療是臨床控制疾病進展的關鍵。在缺乏特效抗病毒藥物的情況下，推薦使用目前可及的抗病毒藥物是現階段提高治愈率和降低病死率的關鍵。本文對甘草酸制劑用藥參考資料進行了匯總和整理，為甘草酸制劑用于COVID-19治療提供證據支持，推動藥品的安全合理使用。