一例竇性心律并交界性并行心律伴發房室傳導阻滯的散點圖特征及分析

嚴淞 向晉濤 劉津 陳雯 夏雨婷 魏麗

患兒女性,2個月,因“院外發現室上性早搏及二度房室傳導阻滯(AVB)”就診。體格檢查及實驗室檢查、心臟彩色超聲未見明顯異常,常規心電圖偶見交界性早搏。臨床以“交界性早搏,二度AVB”收入院。入院后采用杭州百慧醫療設備有限公司生產的CT-086S記錄儀記錄24 h動態心電圖,結果:總心搏數157 280次,平均心室率110次/分;最快心室率177 次/分;最慢心室率70 次/分。24 h及1h t-RR散點圖(圖1):呈4層分布,從下往上依次為:NJ-NN-JN,NJ層聯律間期不等,最上層為阻滯后點RR 間期,NN 層波動范圍較小。1 h t-RR 散點圖對應Lorenz-RR 散點圖(圖2)呈12分布:①竇性心律點集;②、③、④分別為交界性早搏點、早搏前點、早搏后點,早搏點及早搏前點呈“△”型;⑤、⑥、⑦分別為PR 間期延長點、PR 間期延長前點、PR 間期延長后點;⑧二度Ⅱ型AVB 阻滯前點,⑨二度Ⅰ型AVB 阻滯前點,⑩二度(Ⅰ、Ⅱ型)AVB阻滯后點;○1插入性交界性早搏;○12交界性逸搏點。12分布通過Lorenz-RR 散點圖逆向心電圖片段圖如圖3。動態心電圖診斷:交界性并行心律、逸搏;間歇性一、二度AVB;室內差異性傳導。

圖1 24 h t-RR 散點圖(上條幅)及1h(下條幅,為上條幅方框對應的放大圖)t-RR 散點圖

討論 1 h Lorenz-RR 散點圖中②、③呈“△”型與大數據房性、室性并行心律的Lorenz-RR 散點圖圖形一致[1－2],因其心電圖QRS波前無異位P波,其形態為室上性,故診斷交界性并行心律。

圖2 圖1中1h t-RR 散點圖對應的Lorenz-RR 散點圖

房室結具有自律性和傳導性雙重特性[3],當竇性心律合并交界性并行心律時,由于交界性心律與竇性心律在交界區的傳導產生競爭,交界性搏動改變了原有房室結的不應期窗口,當正常的竇性激動下傳房室結時會遇上房室結的相對不應期或絕對不應期,而產生間歇性一、二度AVB[4];反之,竇性心律在房室結的傳導也影響交界性并行心律的激動或傳導。筆者采用梯形圖(圖3 A-1)闡述了交界區不應期的改變引起此例AVB產生的心電機制,AVB的產生系房室結功能特性引起,故稱之為功能性AVB。

圖3 逆向出的片段心電圖

本例除了典型的交界性并行心律的散點圖特征外,筆者發現該患者還具有典型的一、二度AVB的散點圖特征。交界性并行心律與室性并行心律具有相似Lorenz-RR 散點圖[2]。通過簡易模型筆者發現室性早搏散點圖翻轉180°可得到間歇性一度AVB Lorenz-RR 散點圖(圖4):P3波因落入一次隱匿性交界性心搏所產生的相對不應期中,PR 間期突然延長。當竇性激動落入其產生的相對不應期時期不同,造成P-R 間期延長程度不相同,從而使Lorenz-RR 散點圖中⑤、⑥、⑦向45°線靠近。通過圖4B 示意圖:間歇性一度AVB(連續)比(單次)時多一團塊E,未發生二度AVB時B與C;E與F分別關于45°線互為翻轉180°。

圖4 歇性一度AVB模擬圖

二度AVB散點圖景永明和向晉濤[5]已經闡述,本例通過斜率對比:Ⅰ型阻滯前點比Ⅱ型更靠近45°線,二度Ⅱ型前、后點關于45°線對稱,與報道一致;二度Ⅰ型關于45°線非對稱,其前點比后點更靠近45°線,與報道不一致,其原因是本例不是典型二度Ⅰ型AVB(圖5下圖),不存在PR 間期逐漸延長,而是交界性心搏隱匿性傳導致單次PR 間期延長,導致脫落前RR 間期大于脫落后RR 間期,后點比前點更靠近45°線。

圖5 二度AVB實例圖(上圖)及模擬梯形圖(下圖)

交界性并行心律可見于健康個體[6－7]。房室交界區(交界區)在整個心臟自律傳導系統中占有重要地位,其激動發出后既可逆行激動心房又可前傳激動心室。其前傳及逆傳受傳導速度、不應期、隱匿性傳導等諸多因素的影響,在心電圖外在表現上表現各異,極易造成誤診[8]。交界性并行心律因其散點圖具有典型并行心律的“倒Y”或“△”形特征[1－2,9],以及間歇性一度AVB、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)AVB 的發生,提高其散點圖認識有助于其診斷。