小于胎齡兒的并發癥探討

蔣曉東，包蕾

（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

0 引言

隨著我國“二孩政策”開放，高齡產婦比率增加[1]，加之人群不孕不育率升高[2]，輔助生殖技術得以廣泛應用，早產兒、低出生體重兒的比率也隨之增加[3]；小于胎齡兒(small for gestational age infant, SGA )又稱宮內生長受限（intrauterine growth restriction, IUGR），兩者以出生為界，其診斷標準均為1991年美國依據國家人口數據制定的體質指數低于同胎齡同性別新生兒或胎兒平均體質量第10百分位，或低于平均體質量2個標準差的新生兒或胎兒[4]。SGA在早產兒和足月兒均可發生，但有研究顯示過期產兒、足月兒中SGA比例高于早產兒[5]。SGA增加了諸多不良妊娠結局的風險[6]，且近、遠期并發癥較多，與圍生期、新生兒期、嬰幼兒期的死亡率及某些疾病的發病率密切相關，是導致圍生期新生兒死亡的重要原因之一[5,7,8]；甚至會影響兒童期及青春期的生長發育[9,10]，給患兒家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。本文就SGA的流行病學、病因學及并發癥做一綜述，并著重闡述SGA并發癥的研究進展。

1 SGA的流行病學

LEE等[11]通過對22個出生隊列（14個低收入和中等收入國家）和世界衛生組織關于全球孕產婦及圍生期健康調查的大宗數據（納入23個國家）進行Meta分析得出了SGA流行病學相關數據，在低收入和中等收入國家中，估計每年有3240萬名SGA出生，約占同期活產嬰兒的27%，從地區分布來看，SGA的發生率與該地區的經濟水平呈反比關系，多數SGA出生在印度、巴基斯坦、尼日利亞和孟加拉國等經濟欠發達地區，而在亞洲地區中，南亞SGA出生率最高（44.5%），東南亞為次之（24.3%），東亞地區SGA的發生率最低，僅為7.0%。2009年王慶紅[12]等在我國22個省、自治區、直轄市的86所醫院進行為期1年調查，在45014例新生兒中，產科SGA患病率為6.61%，而新生兒科住院患兒中SGA的比例為9.19%，其中早產兒中SGA發生率(13.10%)高于足月兒(6.06%)；近期在中國大陸14個省份或直轄市39家不同層次的醫院進行為期一年的調查（2011年1月至2011年12月份），共納入109044名新生兒，其中8218名嬰兒被診斷為SGA，發病率為7.5%，早產兒SGA的發生率為18.0%，足月兒SGA的發生率為6.6%[13]。目前我國SGA的總體發病率估計在8%-13%[13]。近些年隨著我國“二孩政策”開放，孕母年齡升高，產婦并發癥增多，我國SGA的發病率有所升高，但詳實的數據需待進一步的流行病學調查。

2 病因學

SGA的發病機制主要涵蓋母體因素、胎盤及臍帶因素、胎兒自身因素。研究顯示，其中母體因素約為20%，胎盤因素約25%，胎兒因素約占35%，除此之外，其他不可歸因于以上三種機制的病因約占10%。

2.1 母體因素

目前研究表明，孕母在孕前及孕期合并低氧血癥、感染性疾病、妊娠期高血壓、營養不良以及孕期吸煙、酗酒、使用某些特殊的治療藥物、藥物濫用等均是SGA的危險因素，且無論是主動吸煙或被動吸煙均可增加SGA的發病率[15]；妊娠期HIV感染及使用抗逆轉錄病毒藥物也會增加SGA的風險[16,17]。在上訴危險因素中，妊娠期高血壓被認為是引起SGA的重要原因之一，其存在的機制是高血壓引起全身小血管痙攣，特別是子宮動脈、子宮肌層螺旋動脈、基地動脈及胎盤血管經痙攣而引起胎兒營養及氧供不足，從而導致SGA的發生[18]；而高齡孕婦易合并高血壓等妊娠期并發癥而增加SGA發生率[19]。此外，母親年齡過?。?16歲）、受教育程度低等均與SGA發病率增加相關[20]。

某些環境因素也與SGA發病率相關；加拿大一項隊列研究顯示[21]，妊娠期接觸三氯生(Triclosan,TCS)及雙酚A（Bisphenol A, BPA）后會減少SGA的風險，而三氯生為一種廣譜抗菌劑，被廣泛應用于肥皂、牙膏、漱口水、除臭劑及洗面乳等日用化學品中，BPA更是廣泛被用于制造礦泉水瓶、食品包裝袋、牙科材料及嬰幼兒奶瓶等。

2.2 胎盤及臍帶因素

胎兒宮內生長發育所需的營養及代謝產物均需通過胎盤和臍帶進行的物質交換，因此，胎盤及臍帶解剖結構、功能是否正常是決定胎兒健康發育的關鍵所在。胎盤異常導致SGA的發生原因復雜，主要包括但不限于基因異常所致胎盤機構異常、血管發育畸形以及胎盤與母體物質交換障礙等，此外，胎盤血流灌注不足、胎盤植入不良、前置胎盤均可誘導SGA發生[22]。而臍帶異常主要包括臍帶附著部位異常及臍帶螺旋形式異常，兩者均會出現臍帶血運障礙。

2.3 胎兒自身因素

胎兒因素主要包括染色體異常、遺傳缺陷及胎兒先天性缺陷。此外，目前研究認為多胎妊娠及女性嬰兒也是SGA的危險因素，多胎妊娠引起的SGA可能是由于胎盤血供不足或胎胎輸血，造成胎兒營養及氧供不足所致[17]。

3 SGA患兒的并發癥

3.1 SGA患兒近期并發癥

SGA患兒因體重較適于胎齡兒（appropriate for gestational age, AGA）低，各臟器功能發育不成熟，圍生期并發癥較多，主要包括新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）、低血糖、高膽紅素血癥、酸中毒、低體溫、凝血障礙、免疫功能低下、呼吸暫停、胃潴留、消化道出血、喂養不耐受、心肌損傷、敗血癥、低甲狀腺素血癥等[17,23]。有報道稱SGA患兒圍生期易發生低血糖及高膽紅素血癥[17]，導致低血糖的可能的原因是SGA患兒肝糖原存儲較少，加之疾病狀態下消耗較多，或/和SGA患兒糖代謝異常，盡管低血糖會隨著患兒的生長而改善，但對SGA患兒進行密切的血糖監測對避免低血糖引起的腦損傷至關重要；SGA患兒由于胎盤功能異常，常引起分娩前或分娩時缺氧，易并發新生兒窒息，使之處于一個相對缺氧環境，由此引起酸中毒或紅細胞代償性增加，可增加高膽紅素血癥風險，因此做好SGA患兒氧飽和度監測，給予合理的呼吸道管理，監測患兒膽紅素并及時干預，對避免患兒高膽紅素血癥造成的損害不可忽視，同時，該缺氧環境也增加NEC發病風險。對SGA窒息嚴重者，會引起嚴重的低氧血癥、酸中毒，甚至出現神經系統損害，有研究顯示無論是早產還是足月的SGA，均與智商、學習能力、語言能力、記憶力及情緒管理降低密切相關[24]，甚至增加自閉癥的風險[25]。此外，Charles等[26]通過回顧性研究發現SGA患兒較AGA患兒發生支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的風險更高，有動物實驗研究顯示胎兒生長受限會導致肺的結構改變，即肺泡變少、變大，氣血屏障變厚，這或許是SGA發生BPD風險增高的機制之一。此外，SGA是新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）患病的重要危險因素，有報道稱不論是早產還是足月，SGA較AGA發生NRDS的風險更高[27]，但近些年對SGA增加NRDS風險出現爭議，另一項研究則顯示SGA與NRDS之間關系不確切[28]。

3.2 SGA患兒遠期并發癥

SGA患兒遠期并發癥主要包括生長障礙、神經系統發育落后以及代謝異常等。早產SGA作為早產兒中的特殊人群，具有胎齡大、體重小的特點，其追趕生長的時間要遠長于同胎齡正常出生體重兒，出生后為提高生存幾率，早產SGA 將發生一系列適應性改變，包括對代謝的適應、體格發育的改變，而其機制目前仍不明確。追趕生長是一種有代表性的產后早期過程，90%SGA患兒在出生后1年內開始追趕性生長，并多數在2歲時身高超過-2SD，但仍然有10%~15%的SGA 患兒將矮小狀況持續到成年期，同時研究顯示SGA女孩成年后身高顯著低于正常女孩，略低于目標身高，這提示成年后身高與出生體質量相關[29]；研究顯示，早產SGA出生時其頭圍、身長及體重均明顯落后于早產AGA，在嬰兒期即出現追趕生長現象，并保持較快的追趕速度，然而這種追趕性生長是有選擇性的，神經系統的快速發育占明顯優勢[30,31]。NE.Ref另外，目前對SGA 在兒童時期經歷快速追趕生長與代謝綜合征的發生進展之間是否存在相關性存在分歧。挪威和阿根廷的研究表明，低出生體質量與兒童及年輕成人的代謝綜合征無關，而荷蘭的一項研究卻發現低出生體質量與代謝綜合征之間存在顯著相關性[32]。

4 總結與展望

SGA患兒因各器官系統發育不完善或損傷，近期及遠期并發癥較多，嚴重影響SGA患兒的健康成長，因此為求提高SGA患兒生存率及減少并發癥，加強產前監測與干預，產后積極處理SGA患兒并發癥至關重要。對出生過小或過早出生的嬰兒實施有效干預是提高存活率、減少殘疾、發育遲緩和非傳染性疾病的當務之急。