嬰幼兒頜面部舌體多發淋巴管畸形經皮硬化治療的護理

盧琦，劉婷

淋巴管畸形是一種先天性脈管病，發病率為0.25‰～0.5‰[1]，大多在出生時或1歲以內發病，好發于頭頸部、腋窩、縱隔和腹膜后等與胚胎淋巴管形成密切相關的部位[2]。2019年8月，我科收治1例頜面部及舌體多發淋巴管畸形患兒，擬行影像引導經皮硬化手術治療?；純耗挲g小、病變范圍大，牽連組織多，具有浸潤生長特征，麻醉耐受性差，給手術及圍術期護理都帶來巨大難度。對此，本病區針對患兒病情及手術情況，列出護理難點和重點、制訂綜合性護理措施，使患兒順利完成手術，好轉出院。護理要點報告如下。

1 臨床資料

男，2歲。因“頜下及舌部腫物8月余”于2019年8月入院。8個月前舌面有多發顆粒狀凸起，無惡心、嘔吐、無呼吸困難等癥狀，之后患兒頜下腫物變硬，行B超檢查顯示頜下積液，為行進一步診治就診于我院。入院?？撇轶w：頜下可見質韌腫物，邊界不清，約3.0 cm×4.0 cm,局部可觸硬結，右側頜下為著，皮溫不高，觸痛(-)，活動性一般，雙頸部可觸及腫大淋巴結。舌體腫大，可見多發顆粒樣凸起，部分顆粒呈青紫色。行磁共振檢查：頜面部及舌體淋巴管畸形。入院后第3天在全麻下行“影像引導經皮硬化術”，在超聲及DSA引導下多點多角度經皮穿刺腫物抽液(頜下抽出淡黃色不凝液體2 mL，舌體抽出淡黃色不凝液體1 mL)后注射少量造影劑，示造影劑在瘤內呈多個不規則小囊分布。在超聲及DSA透視監視下向頜下經皮注射博來霉素0.1萬U、向舌體經皮注射聚桂醇6 mg及博來霉素0.1萬U進行硬化治療。完成后攝片，彌散均勻，術中順利，用時45 min。術后患兒舌體出血、腫脹、疼痛，舌面出現厚痂，1.3 cm舌體不可納入口，不能經口進食，潛在營養不良，頸部皮膚受潮濕因素影響，易發生感染，病灶腫脹壓迫呼吸道。術后給予靜脈滴注磷酸肌酸0.5 g, 2次/d ，維生素C 1.0 g、維生素B6 0.1 g, 1次/d，前列地爾10 μg，1次/d。經精心護理，患兒舌體無明顯外凸及腫脹，營養良好，皮膚完好，未發生窒息，未發生藥物不良反應，體溫正常。住院13 d出院。出院時患兒口腔黃色分泌物減少，舌體紅潤，出現舌苔，結痂，0.3 cm舌體不可回納入口，可經口進食；存在流涎。告知家屬保持頸部皮膚清潔干燥。出院后1周復診，患兒口腔分泌物明顯減少，舌體腫脹減輕，厚痂脫落，潰瘍愈合，可經口進食半流質食物，家長滿意。隨訪6個月，6個月后患兒口腔內無異常分泌物，無厚痂，無潰瘍，舌體紅潤，可完全回納入口，無流涎，頸部皮膚完好。

2 護理要點

2.1術前口腔準備 患兒舌體有較多米粒樣大小、色微黃的淋巴濾泡。為保持口腔清潔、避免術前出現口腔感染，指導患兒每次進食后飲水，減少食物殘渣；給予口腔護理，2次/d。具體操作：①操作前由責任護士與患兒家長溝通，詢問患兒喜好，用iPad播放其喜愛的動畫片，吸引患兒注意力。②將患兒床頭抬高15～30°，由家長協助護士約束患兒，將患兒頭偏向播放動畫視頻一側，用4.5號頭皮針去掉針頭自制成沖洗連接管，接20 mL注射器，抽取2%復方氯已定含漱液，從不同方向對牙面、頰部、舌面反復沖洗；輔助護士從對側嘴角使用20 mL注射器連接自制沖洗管抽吸液體，直至液體澄清，操作過程中應避免誤吸?；純盒g前未出現口腔感染和口腔相關并發癥。

2.2術后舌體護理 術后當天舌面持續滲血、舌體腫脹、疼痛、張口受限、不能經口進食，使用疼痛評估量表(FLACC)評估疼痛評分8分，給予口腔沖洗，2次/d，方法同術前。沖洗液由0.9%氯化鈉溶液與酸性氧化電位水按1∶1比例配置20 mL，加入維生素B12 1 mg、2%鹽酸利多卡因注射液60 mg[3]。其中維生素B12可軟化口腔厚痂、2%鹽酸利多卡因緩解口腔疼痛，且具有持續時間長、不良反應小及黏膜穿透力強等優點，從而改善張口受限，恢復經口進食；同時，復合沖洗液中酸性氧化電位水中含有活性炭、氯等物質，能夠與病原微生物中的氨基酸發生特異反應起到殺菌作用[4]，酸性氧化電位水還能促進傷口肉芽生長，縮短傷口愈合時間[5]。沖洗后，先用干棉棒擦拭清理舌體剩余分泌物，然后蘸取康復新液擦拭舌面，待干，向患兒舌體噴灑外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子促進傷口愈合；噴灑時注意少量多次操作，每次用量為3 mL，避免誤吸；最后給予矛頭蝮蛇血凝酶粉末2 U均勻涂抹于舌面，減少舌面出血。術后第3天口腔沖洗時舌體有黃色分泌物自舌底流出，患兒口腔內惡臭減輕，舌體發黃；術后第5天口腔沖洗時，舌體有少量出血，舌體變硬，顏色略黑，責任護士評估患兒FLACC疼痛評分3分，疼痛好轉。術后第7天患兒腫脹明顯好轉，舌體發癢，舌面出現結痂，患兒伸手抓撓舌體，口腔護理改為沖洗液沖洗口腔后，給予康復新液濕敷30 min。術后第10天，舌苔出現結痂，舌體紅潤，0.3 cm舌體未回納入口。

2.3術后流涎及皮膚護理 嬰幼兒的皮膚較成人角質層薄，角質細胞小，皮膚屏障功能弱，皮膚的水合能力還不完善，角質層中含有較多的水分和較少的天然保濕因子等，這些特點使嬰幼兒更容易產生各種皮膚問題，尤其是面頰部皮膚pH值顯著高于成人，導致皮膚易出現繼發性損害[6]，若長時間浸水或處于潮濕的狀態下，皮膚質地變軟會形成皮炎，表現為水腫、紅斑、散在點狀出血，或產生表皮發白、起皺，浸漬處皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發感染?；純盒g后舌體腫脹、舌部運動障礙以及口唇閉合困難，導致口腔對唾液的控制能力減弱，產生流涎癥狀，長時間大量流涎使下頜部、口面部及頸部褶皺處皮膚處于潮濕狀態。為避免發生皮膚浸漬并發癥，全麻術后，協助患兒取去枕平臥位，將患兒頭偏向一側，及時清除口腔內分泌物，平臥6 h后改半臥位，抬高床頭45°，密切觀察傷口滲血情況，下頜及頸部給予3346E型3M液體敷料，3次/d；使用時距離皮膚10～15 cm噴灑,保護患兒口鼻以防誤吸，約30 s(待干)后,給予頸下墊清潔干毛巾，每2小時更換1次，保持局部干燥。嬰幼兒真皮缺乏彈性，容易摩擦受損，接觸患兒皮膚衣物和毛巾選擇柔軟細膩的純棉材質以減少刺激。采用0.9%氯化鈉注射液10 mL、硫酸慶大霉素40 mg及地塞米松磷酸鈉注射液2 mg，給予超聲霧化吸入，2次/d，以濕化氣道、保持口腔及舌體濕潤。第3天開始舌體分泌物及流涎減少，出院前患兒皮膚完整，未發生相關感染。

2.4營養及飲食護理 術后當天患兒舌體腫脹進食困難，使用營養風險及發育不良篩查工具(STRONG kid)[7]評分為2分，營養中等，但潛在營養不良,需營養干預。請營養科會診，責任護士、主管醫生及營養師共同制訂生長發育營養支持方案：第1天開始給予鼻飼奶50 mL，第3天增至鼻飼奶+流質飲食80 mL，每天(24 h計)共8次。流質飲食包括無渣鮮榨果汁和小米湯；第5天開始給予鼻飼奶+流質飲食200 mL，每天(24 h計)共6次?；純何竷葻o潴留，進食后無嘔吐。術后第5天，試夾閉胃管喂少量水，無嗆咳，經口給予患兒配方奶粉50 mL，患兒拒食，繼續使用胃管給予流質無渣飲食。術后第7天患兒疼痛減輕，經口進食少量水及配方奶粉后無嘔吐，拔除胃管。術后第8天，經口給予患兒半流質飲食，患兒無嘔吐，效果好。出院時，患兒STRONG kid評分為0分，營養良好。

2.5預防窒息 患兒病灶多發，舌部及頜面部術后均出現腫脹。為預防易壓迫氣道發生窒息，術后嚴密監測患兒的生命體征，觀察面色、口唇及血氧飽和度有無異常，指導家長協助患兒采取半坐臥位；及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；給予持續低流量吸氧；床邊備吸痰裝備及氣管插管包，若患兒出現呼吸困難及時行氣管插管。住院期間患兒未發生窒息。

2.6特殊用藥護理

2.6.1應用博來霉素的護理 患兒術中使用的硬化劑為博來霉素，其通過損傷內皮細胞產生非特異性炎癥反應和阻塞血管起抗腫瘤作用，主要不良反應為肺毒性、疼痛、皮膚紅斑、色素沉著、水腫、脫發以及發熱[8]。肺毒性是一種潛在的危及生命的最嚴重的并發癥，與累積劑量有關[9]。為提高博萊霉素使用安全性，減少并發癥、保證療效。本例使用劑量控制在0.4 U。術后給予靜脈滴注磷酸肌酸0.5 g,2次/d，維生素C 1.0 g、維生素B6 0.1 g,1次/d，以營養心肌、抗氧化和胃腸道反應，預防博來霉素的不良反應。有研究報道，8%～38%的患者接受博萊霉素治療后24 h至9周，可能出現一種獨有的皮膚色素沉著，術中使用的心電監護電極貼粘著劑是誘發因素之一[10]，粘著劑產生皮膚刺激導致充血，使博萊霉素局部濃度增加。博萊霉素局部濃度增加降低表皮代謝速度，導致黑色素細胞與角質形成細胞之間長期接觸有關[11]。防護措施：患兒所用敷貼類如留置針透明敷貼、心電監護電極貼、局部敷料貼，使用前噴灑不含乙醇的液體敷料形成皮膚保護膜隔離粘著劑。操作步驟：先用0.9%氯化鈉注射液清潔局部皮膚，再噴灑3346E型3M液體敷料，范圍大于粘貼面積，待干后粘貼電極貼或敷貼?；純盒g后1個月隨訪未出現肺毒性，無皮膚色素沉著及脫發，舌體腫脹恢復。

2.6.2應用前列地爾的護理 為減輕患兒舌體腫脹，改善微循環，術后立即給予前列地爾5 ng/(kg·min)靜脈泵入。使用過程中嚴格控制泵速，輸注過程不與其他藥品混合使用，藥液配置時盡量防止震蕩及使用細小針頭，以免損壞該藥脂微球蛋白[12]。

2.7康復訓練 術后第5天開始，責任護士指導患兒進行康復訓練。舌體伸縮運動：囑患兒嘗試將舌體盡量向口外伸展，然后回納入口，再嘗試閉口， 20 min/次, 2次/d。吞咽訓練：用冰凍棉簽蘸少許冰輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，囑患兒吞咽，以刺激患兒的吞咽反射，15 min/次,2次/d。防止患兒抓撓舌體：勤修剪指甲，指導家長加強看護，患兒自覺癢感時，利用玩具或視頻轉移患兒注意力。出院時指導患兒居家堅持康復訓練，進流質少渣飲食，吃飯用牙咀嚼，避免圓吞，飯后用30 min內生理鹽水漱口30 s[13], 3次/d，連續14 d，預防口腔感染。囑每月復診1次，連續6個月。出院后由責任護士微信隨訪，指導正確口腔護理、飲食及康復訓練[14]。

3 小結

對頜面部及舌體多發淋巴管畸形行經皮硬化術治療患兒，在做好基礎護理的基礎上強化口腔護理、皮膚完整性防護、特殊用藥護理及康復訓練等，有利于患兒順利康復。同時做好出院指導及隨訪，保障家庭護理安全亦十分重要。