老年股骨轉子間骨折髓內固定治療的研究進展

張卓，劉亦凱，孟瑞，趙剛

(1.華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院，河北 唐山 063000)

0 引言

股骨轉子間骨折(intertrochanteric fracture，IFF)，又名股骨粗隆間骨折。此類型骨折在老年人和年輕人中都有發生，但在老年人尤其是伴有骨質疏松的老年人更常見?，F代社會應用于老年股骨轉子間骨折治療的內固定方法良多，如髖動力加壓鋼板(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LCP)等髓外固定；Gamma釘、PFN、PFNA、短重建釘等髓內固定[1]。髓內固定因其生物力學、微創、快速康復等方面的優勢而逐漸成為目前股骨轉子間骨折的主要治療方式。針對紛繁的不同受傷機制、不同分型的老年股骨轉子間骨折，還沒有一種內固定物能完美勝任，目前髓內固定的挑選應用及各種材料的使用范圍在臨床上還有較大爭議，本文就老年股骨轉子間骨折髓內固定治療做一綜述。

1 內固定方法

1.1 Gamma釘

Gamma釘自問世以來就備受矚目，一度被認可為現代髓內固定的引導性產品，它的外表形態設計和遠端鎖定螺釘的理念為今天的髓內釘奠定了基礎?；瑒芋y螺釘結合髓內釘技術是其主要特色，無論是髓內釘還是和它交叉的加壓螺釘均被生產成空心的結構。作為其初始產品的第1代Gamma釘，近端外翻角度有10°，有些偏外的進釘點造成主釘遠端外側應力較為集中，增加了股骨受力。Gamma釘的缺陷就此暴露，由于其主釘截面直徑過于粗大，伴隨近端外翻角的偏大，導致術中并發癥多發，術后發生股骨干骨折的概率高達12%[4]。改進生產的2代Gamma釘為了更加適合亞洲人群的解剖，充分考量了股骨轉子部與股骨干髓腔的中軸線夾角關系，將髓內釘改良成 4°的外翻角。而且將其頸干角整改為更加適合的130°，同時調整加壓釘位置，將其向遠移了10mm。第2代Gamma釘仍不能滿足社會對股骨轉子間骨折的治療期待，故基于傳統Gamma釘的缺陷，于2004年研發而成的Gamma 3應運而生，現階段對股骨轉子間骨折更加適用。因其在生物力學上和對骨折穩定性上均有優勢，比DHS更適適用于醫治不穩定的股骨轉子間骨折。Bonnaire Felix等認為在治療不穩定類型的股骨轉子間骨折時，3代Gamma釘與老一代的Gamma釘相比顯著改善了療效[2]。Aleksandar Juskovic等人認為長髓內Gamma釘治療復雜股骨骨折的臨床和放射學結果良好，骨折愈合率高，軟組織損傷小[3]。這一過程的經驗是重要的，可以預防和盡量減少技術并發癥。Marcin Ceynowa等認為Gamma釘在大髓腔中是不穩定的，但在近端碎片上提供了更好的旋轉穩定性，可以進一步改進釘的設計或操作方式[5]。期待更新一代的Gamma釘的研發與問世。

1.2 股骨近端髓內釘(proximal pe-moral nail，PFN)

PFN作為一種損傷較小的髓內釘系統，由AO 組織于1996年推出，手術適應證相比傳統產品更為廣泛，其幾乎囊括了Gamma釘所具有的全部優點，而且升級改良，去除了粗大主釘截面直徑、偏大的近端外翻角等缺點。它的頭釘設計想法與經皮加壓鋼板相似，其近端由 2枚不同內徑的螺釘構成，上面細的為直徑 6.5 mm的防旋釘；下面粗的為直徑 11.0 mm的拉力螺釘。為了削弱減少主釘對于股骨近端外側壁的影響，主釘采用了6°的外翻角的設計。頭釘雙釘的研究理念不僅極大的防止近端骨塊的旋轉和滑動，并且由于股骨頸內部有兩枚螺釘共同承載受力，不僅較 Gamma釘減小了平均力臂，同時固定的更加牢靠堅實，極大降低了螺釘剪切、折斷、退出等并發癥。Mohan Hariharan認為在醫治兩部分股骨轉子間骨折方面，PFN和DHS對此類骨折的治療效果無異[6]。InderSain Gupta等研究后認為與DHS相比，PFN患者開始較早活動，PFN較DHS具有更好的不穩定骨折模式[7]。與DHS相比，PFN具有更加短的操作時間和更加少的失血量。因為其股骨頸內部的兩枚螺釘在患者下床負重過程當中存在受力差異，又導致“Z”字效應這一新的并發癥出現，發生率高達9%[8]。

1.3 粗隆間髓內釘(trochanteric fixation nail，TFN)

TFN作為一款新型髓內固定裝置于2006年被Lenich 等報導，其頭釘采取了螺旋刀片的設計理念，頭釘的螺旋刀片可以和釘身融為一體[9]。同時頭釘尾部采取斜形設計，角度和骨外側皮質同等，有效的制止頭釘尾端凸起皮質外，極大的削減對下肢外側軟組織刺激。頭釘的植入也有了創新，在手術當中不再采用傳統的方式擰入，而是通過敲擊的方法結合在一起，結合過程中頭釘的螺旋刀片對股骨頭內骨質進行壓擠，這一設計不僅能增加骨質把持力，還有效避免了后期頭釘的松動和切出。雙凹槽設計應用于TFN 頭釘的尾部，這樣的設計極有效率地保持住了頭釘在股骨近端的位置，使其滑動空間可以達到最大30 mm。針對傳統髓內釘頭釘對老年疏松的骨骼沒有足夠把持力的問題，TFN將其有效解決，TFN內固定相關并發癥為10.1%，其中以退釘居多，發生率為 4.2%[10]。針對TFN的不足，Synthes 公司推出了粗隆間加強型髓內釘—TFNA(trochanteric fixation nail advanced)，其主要特點是在保留原有設計特點基礎上，將主釘近端直徑進行瘦身處理，改良為15.66 mm。同時在它的近端外側開展了切削改良處理，讓它外側面更加整齊平滑，主釘的外翻角為 5°。TFNA推出的目的是在早期股骨近端骨折復位固定成功的基礎上，同時嘗試解決并發癥，如內翻塌陷、切口、種植體失敗和前皮質穿孔/撞擊。它還旨在通過在單一種植系統下提供多種選擇，為外科醫生提供靈活性。

1.4 股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

2005 年 AO/ASIF 組織設計的PFNA開始在臨床上用于治療股骨轉子間骨折，PFNA的設計理念充分體現了AO和BO理念，對高齡患者尤其適用。PFNA在PFN的生物力學基礎上進行升級改良，近端螺釘變2枚為1枚，更換成具有螺旋刀片的拉力螺釘。螺旋刀片很好的降低了擴孔過程中骨量的丟失，同時寬大的刀片拓展了拉力螺釘與骨之間的受力面積，在擠壓、填塞疏松骨質的同時能更好地與松質骨實現錨合，提升了防旋能力。外偏角 6°的設計更有助于主釘順利的插入髓腔，遠端的鎖定釘有靜態和動態的兩種設計，改善了PFN只能靜態鎖定的缺點，同時PFNA主釘尖端及凹槽專利設計，讓它插入髓腔的過程更加便捷同時有效避免了局部應力集中[11]。通過臨床評分和滑動距離來衡量，使用PFNA與采用PFN的患者相比，表現出更好的臨床和影像學結果[12]。Sherly Desnita Savio等表示由于兩種方法1年的功能轉化率和翻修率相似，PFNA和DHS都可以用于骨質疏松性股骨轉子間骨折的治療，然而PFNA可能受益較少的出血量和手術時間[13]。肖鐳等通過對Gamma釘、DHS和PFNA三種類型的股骨轉子間骨折內固定的療效評估，認為PFNA與Gamma釘和DHS相比，手術時間短，創傷小，術后并發癥率低，骨折愈合快，平均療效好，是治療老年股骨轉子間骨折的一種特別合理的方法[14]。這也使得PFNA在臨床上的應用越來越廣泛。PFNA顯示出比傳統髓內釘更優越的生物力學優勢，PFNA在治療股骨轉子間骨折中可以獲得高質量的效果，其復位優良率約為92.8%，而且PFNA可以有效防止內固定失敗的發生。[15]

1.5 亞洲型股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation-Asia,PFNA-Ⅱ)

PFNA-II是針對亞洲人群骨骼特點由AO / ASIF 組織于2009年設計出的，針對曾經風靡一時的PFNA，它進行了多方面的改良升級：外偏角度減小了1°設計成 5°，螺旋刀片直徑縮減了0.5mm改成10.50 mm；主釘近端直徑也縮減了0.5mm至16.50mm。其外偏角相對PFNA 1°的減小雖然不大卻讓大轉子尖處的進針點更加靠近外側。PFNA-II外側面更平滑整齊，不僅降低了對外側皮質的沖擊力，還使得插入過程中周圍骨折的風險大大減少[16]。有研究表明應用PFNA或PFNA-Ⅱ均能高效治療不穩定型老年股骨轉子間骨折，但對于中國老年患者，PFNA-Ⅱ在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面均優于PFNA[17]。Navin Kumar Singh等認為DHS和PFNA-II均可成功治療老年人分類為穩定型的股骨轉子間骨折，然而對于需要更短的手術時間和更少的出血量的高危老年患者，PFNA-Ⅱ效果更好[18]。Sung Soo Kim等通過對86例年齡在65歲以上股骨轉子間骨折患者進行回顧性分析，發現經PFNA-II治療的術后主訴髖部疼痛患者較多，建議對PFNA-II進行修改，進一步縮短適合亞洲人群的近端釘端，從而在股骨轉子間骨折的固定中取得更好的臨床效果[19]。

1.6 短重建釘(TAN)

TAN具有拉力、滑動和抗旋轉三大功能，其主釘采取5°外偏角，近端直徑設計為13 mm，更加纖細，同時配合使用的2枚滑動螺釘直徑也僅有4.5 mm。細滑動釘的應用有效減少和避免了術中復位丟失，使得股骨外側壁骨折的概率有所減低。TAN能夠在更短的手術操作和術中透視時間的基礎上，獲得與以往手術同樣的高骨折愈合率和低并發癥發生率的臨床效果[20]。Makki Daoud等認為使用TAN可能更適合用于反向斜位股骨轉子間骨折[21]。劉宏等認為TAN創傷小、固定牢固、操作得當，是老年股骨轉子間骨折理想的治療方法[22]。盡管TAN理論上的設計，對醫治亞洲人群股骨轉子間骨折更占上風，但還不能全面避免復位不良和髖內翻的發生，仍需繼續改進。

1.7 聯合拉力交鎖髓內釘系統(Inter Tan)

Inter Tan是Smith＆Nephew公司推出的更為適合股骨轉子間骨折的一款順行股骨髓內釘。其主要特點是具有獨特的聯合交鎖釘設計，這一設計確保了穩定性及抗旋能力，在擰入加壓螺釘過程中的加壓效果明顯，同時保證了骨折復位的有效性，釘的交鎖處理還有效避免出現Z-效應，一定程度上避免了拉力釘的切出。主釘近端為獨特的梯形截面，這種改變在增強了股骨近端的穩定性同時，更方便患者術后更快地負重運動，主釘近端偏4°的外翻角改良和大粗隆頂處的微創入路讓病人更加受益。近端直徑也相應的進行縮小處理，僅為15.25mm×16.25mm，這讓術中可以保護臀中肌肌腱及大粗隆外側壁，使得操作更為微創安全。長釘的12°股骨前傾角使得螺釘在股骨頭頸中位于合適的位置。唐佩福等認為InterTan更適用于較年輕及不穩定型股骨轉子間骨折的患者[23]。但與PFNA治療的不穩定型股骨轉子間骨折病例比較，應用InterTan治療的患者術中失血量以及顯性失血量和總失血量都相對偏多[24]。Sanjeev Patnaik等研究認為Inter Tan是股骨轉子周圍骨折治療的可靠植入物[25]。由于其并發癥發生率極低，且臨床和放射治療效果得到改善，該植入物目前已成為大多數不穩定型股骨轉子間骨折的標準植入物。Panagiotis K. Karampinas等認為Inter Tan可以防止頸部過度滑動，控制頸部短縮和內翻塌陷，最大限度降低骨折畸形愈合或不愈合的風險，治療老年患者療效滿意[26]。鄭明聲等認為Inter Tan的穩定性高，骨折愈合快，術后相關并發癥少，有醫療實用價值[27]。劉書茂等得出Inter Tan在治療老年不穩定型股骨轉子間骨折時，具有創傷小、出血少、固定牢固、抗抗切出強的優勢，術前精準了解并掌握解剖復位，術中入針點判斷，螺紋導針、克氏針的合理應用，恰當的主釘置入方法是采用Inter Tan髓內釘治療獲得最大受益的保證[28]。

2 總結與展望

隨著對老年股骨轉子間骨折研究的日益發展深入，髓內內固定器械也不斷更新迭代，最終實現提高股骨轉子間骨折治療成功率和減少術后并發癥，達到讓患者快速康復的目的。在臨床工作中，應全面細致評估病情，分析創傷機制、骨折分型，選擇最合適的內固定工具和手術方法，并在圍手術期注意治療和護理，以達到治療股骨轉子間骨折的優質療效。