20例含囊腔性肺癌多層螺旋CT表現

童成文 劉源源 蘭姍 劉玥 李勝

肺癌為最常見的惡性腫瘤，在MSCT上典型征象為肺內結節或腫塊，較易診斷，而含囊腔性肺癌為肺癌的一種特殊類型，其發病率較低，影像表現不同于常見肺癌，且具有多樣性，易誤診或漏診。本文對20例含囊腔性肺癌的MSCT表現進行回顧性分析，旨在加深對本病CT特點的認識，以提高診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析十堰市人民醫院2014年1月～2020年6月經病理證實的20例含囊腔性肺癌患者的臨床及影像資料，男13例，女7例，年齡48～82歲，平均(63.25±10.41)歲。臨床表現：17例患者有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、痰中帶血等呼吸系統癥狀，3例患者為體檢偶然發現，其中10例有吸煙史，6例患者有肺氣腫，1例患者有陳舊性肺結核病史，所有患者CT檢查前均未行穿刺活檢。

二、檢查方法

檢查前準備：患者仰臥于檢查床，雙手抱頭頂，進行呼吸訓練，并對盆腔做好防護。使用Siemens Somatom Definition AS+64排128層螺旋CT機，矩陣：512×512，管電壓：100～120KV，自動mAs，掃描方式為螺旋掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚5mm，間隔5mm，螺距為1.0。增強采用單筒高壓注射器經右肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/mL，北京北陸藥業)，注射劑量為1.5～2.0 ml/kg，注射速率為2.5～3.0 ml/s。采用人工智能觸發掃描，興趣區定為胸主動脈，閾值設為150HU，達到閾值后延遲5s行動脈期掃描，于動脈期后延遲25s行靜脈期掃描。肺窗、縱隔窗均采用1.0 mm薄層重建，傳送至PACS系統，由2位胸部組高級醫師閱片，多平面重建觀察囊腔的大小、形態、囊壁厚度、囊腔內有無分隔、有無血管穿行、囊腔周圍有無壁結節，囊腔周圍的密度、囊腔邊緣或內部有無支氣管截斷、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征等，并觀察患者胸腔積液、縱隔淋巴結腫大、有無轉移等情況；對增強檢查患者,觀察壁結節或周圍實性成分的強化程度，并對隨訪患者囊腔的變化情況進行對比，診斷結果達成一致意見。

結 果

一、病灶的發生部位

病灶位于右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉4例，左肺下葉2例。肺野中外帶16例，內帶4例。

二、病灶的MSCT表現

①囊腔形態、大小及囊壁厚度：15例囊腔表現為類圓形或橢圓形，5例為不規則形，囊腔最長徑為15～57mm，平均(21.6±8.3)mm；囊壁均勻11例，厚薄不均9例，囊壁厚度1.2～2.8mm，囊腔內均未見氣-液平面。②囊腔周圍表現：2例表現為單純囊腔，6例表現為囊腔伴周圍實性密度影(圖1)，4例表現為囊腔伴周圍磨玻璃密度影(圖2)，8例表現為囊腔伴周圍混雜密度影(圖3)，5例囊腔周圍可見壁結節(圖4)，壁結節最大徑約6～16mm。③囊腔內部分隔、血管穿行、支氣管截斷表現：囊腔內有分隔13例，囊腔內血管穿行8例，囊腔內支氣管穿行5例，囊腔內支氣管截斷或閉塞5例。④強化特點：7例增強患者囊腔周圍壁結節或實性成分可見中度強化。⑤其他征象：腫瘤分葉征15例，毛刺征12例，胸膜牽拉征9例，伴同側胸腔積液3例，肺內轉移2例、癌性淋巴結管炎2例，縱隔淋巴結轉移2例、骨轉移1例，肝臟、雙腎及腹膜后淋巴結轉移1例。⑥分型：根據2015年Mascalchi等[1]根據囊腔與周圍成分的位置關系分型中，I型：結節或腫塊位于囊腔外；Ⅱ型：結節位于囊腔內；Ⅲ型：囊腔壁呈環形增厚；Ⅳ型：多個囊腔間含有實性或非實性成分。本組I型14例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例，未見Ⅱ型，可能與Ⅱ型較少有關。

三、隨訪結果

本組有7例進行了CT隨訪，隨訪時間為2月～5年不等，1例囊腔及內部分隔均無明顯變化，1例囊腔擴大，囊壁增厚(圖5)，1例囊腔擴大，周圍磨玻璃密度影完全變為實性密度影，4例表現為囊腔大小及形態發生變化，周圍實性成分增多，部分可見毛刺(圖6)。由于患者的隨訪時間不同、腫瘤的生長方式及病理類型不同，均能影響腫瘤在CT上的影像變化。

四、術前診斷及病理結果

15例術前考慮肺癌，5例診斷意見為含囊腔性病變，建議隨訪。13例患者經手術病理確診，12例為腺癌，1例為腺鱗癌，7例在腫瘤科CT定位下穿刺取活檢，病理證實均為腺癌。

圖1 右肺中葉囊腔伴周圍實性成分，囊腔內有分隔，并見胸膜凹陷；圖2 左肺上葉類圓形囊腔伴周圍磨玻璃影 圖3 左肺上葉橢圓形囊腔，周圍為混雜密度影，鄰近胸膜牽拉 圖4 左肺上葉不規則囊腔伴壁結節，囊壁厚薄不均 圖5 a示右肺上葉單純性囊腔，其內可見血管穿行；b為隨訪2年后復查，囊腔擴大，壁增厚 圖6 a示右肺中葉多發囊腔伴混雜密度結節，并可見分葉；b為隨訪1年后復查，囊腔大小、形狀發生變化，實性成分明顯增多，并見毛刺。

討 論

一、概述

含囊腔性肺癌是指腫瘤完全呈囊腔表現或腫瘤內部或邊緣含有較大囊腔的一種特殊的影像類型[2]，有學者也稱之為囊腔類肺癌、薄壁囊腔型肺癌等[3-4]。腫瘤內的囊腔與空腔、癌性空洞、肺癌內的小空泡形成的原因不同，定義為囊腔更為合適，有學者認為此類腫瘤的囊腔壁厚度應<4mm[5]。含囊腔性肺癌的發生機制目前尚不明確，推測可能的原因有以下幾種：⑴腫瘤繼發于肺部原有囊性結構或病變，如肺氣囊、肺大皰、肺含氣囊腫或擴張支氣管等，沿囊壁伏壁生長；⑵腫瘤內部出現壞死，壞死物經支氣管引流出去，而氣體進入形成囊腔；⑶腫瘤侵犯周圍的細支氣管，使之狹窄形成活瓣，隨著氣體的不斷進入，使肺泡腔的殘氣量增加，鄰近肺泡壁的彈力纖維破壞，肺泡逐漸膨脹、破壞、融合而形成囊腔。文獻[6]認為，有肺氣腫、肺大皰或肺部存在先天性囊性病變的患者更易發生含囊腔性肺癌。含囊腔性肺癌多發生于中老年人，臨床表現多為咳嗽、痰中帶血等癥狀，部分無癥狀患者為體檢發現。本組研究中患者的發病年齡為48～82歲，平均(63.25±10.41)歲，男女比例約2:1，與馮會等[7]報道一致。

二、含囊腔性肺癌的病理特點

含囊腔性肺癌的病理類型多樣，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌，極少數為肉瘤樣癌[8]、大細胞癌[9]，但絕大多數為腺癌，本組研究中19例(19/20)為腺癌，與文獻[3,10]報道一致。譚洋等[11]在光鏡下觀察30例此類腫瘤的組織學特征，發現腫瘤囊內分隔由纖維組織、血管、支氣管、腫瘤細胞組成，囊壁可見腫瘤細胞、纖維組織和血管。本研究中12例(12/20)囊腔周圍出現磨玻璃密度影，占比為60%，發生的病理基礎為腫瘤細胞貼肺泡壁生長，肺泡壁增厚，肺泡腔內殘存少量氣體。

三、含囊腔性肺癌的MSCT表現

本組中13例(13/20)發生于中上肺葉，明顯多于下葉，與左玉強等[12]報道一致，且肺野中外帶明顯多于內帶。綜合本組20例腫瘤的MSCT表現及相關文獻，對含囊腔性肺癌的MSCT表現大致總結如下：⑴囊腔：本組中15例(15/20)囊腔為橢圓形或類圓形，5例為不規則形。囊壁一般較薄，囊壁厚度可均勻或不均勻。囊腔可為單房或多房，本組中13例(13/20)囊腔內有分隔，為多房。望云等[13]報道的囊腔內分隔占比約為89%(31/35)，這可能為該病最常見的MSCT表現；⑵囊腔周圍密度：囊腔周圍密度可為實性、磨玻璃或混雜密度，可能與腫瘤形成的機制、侵犯范圍、生長方式及病理類型不同有關，張麗等[14]認為囊腔周圍實性成分提示腫瘤分級較高，純磨玻璃或部分實性成分提示分級較低；⑶囊腔伴壁結節，壁結節可位于囊腔外或內，以外部多見；⑷囊腔內血管或支氣管穿行：提示腫瘤未破壞肺泡的支架結構；⑸囊腔內支氣管閉塞或截斷：為腫瘤直接侵犯所致；⑹囊腔內均無氣-液平面；⑺其他征象，如分葉、毛刺、胸膜牽拉征，均為肺部惡性腫瘤的常見征象，這是由于腫瘤向各個方向生長的速度不同，以及侵犯周圍組織或胸膜所致。

當含囊腔性肺癌早期僅表現為薄壁囊腔樣結構時，極易誤診為肺大皰，此時應對囊腔進行多平面重建，重點觀察囊腔內有無分隔等，并囑患者進行定期CT隨訪。CT隨訪能動態觀察囊腔、囊壁、壁結節、及囊腔周圍密度的變化等情況。在隨訪過程中，若發現囊腔的大小、形態發生變化，囊壁增厚、出現壁結節、囊腔周圍實性和/或磨玻璃成分增多，出現分葉、毛刺等征象均具有重要診斷價值，提示腫瘤進展，需早期干預。

四、鑒別診斷

含囊腔性肺癌需與空洞型肺結核、空洞型肺癌、肺內含氣囊腫合并感染等鑒別?？斩葱头谓Y核好發于雙肺上葉尖后段或下葉背段，可為薄壁或厚壁空洞，其周圍可見衛星病灶、條索影或鈣化灶等，鄰近肺紋理扭曲，可見擴張支氣管影，病變同側或雙側肺野內可見新舊不一的結節狀支氣管播散灶，常伴有空洞同側胸膜增厚及胸廓塌陷，經正規抗結核治療后空洞縮小、消失?？斩葱头伟?，病理類型多為鱗癌，腫瘤液化壞死與支氣管相通形成空洞，一般為厚壁空洞，可見分葉、毛刺、胸膜牽拉征等，洞壁厚薄不均，多>3 mm，空洞內有壁結節，無分隔、無血管穿行，增強掃描空洞壁明顯強化。肺內含氣囊腫為薄壁囊狀無肺紋理透光區，邊界清楚，其內無分隔，合并感染后邊界模糊，囊壁增厚、囊內出現氣-液平面，囊腫周圍出現斑片影，抗炎治療后囊腫可恢復原來的大小和形態。

總之，含囊腔性肺癌是肺癌在影像學上表現的一種特殊類型，大多數為腺癌，影像表現具有多樣性、可變性，其典型的MSCT表現為囊腔內分隔、囊腔周圍實性和/或磨玻璃密度影、囊腔伴壁結節、囊腔內血管穿行等，放射科醫師應熟練掌握其影像表現，以提高診斷率，對缺乏典型表現的含囊腔性病變，應囑患者進行定期CT隨訪，動態觀察囊腔變化，對含囊腔性肺癌做到早期診斷，以提高患者預后。