高齡股骨粗隆間骨折手術治療研究進展

何飛，彭志財

(重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160)

0 引言

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)，由于其解剖特點，又叫作股骨轉子間骨折，是發生在股骨近端的常見骨折，發生在近端小轉子和大轉子之間，大多與骨質疏松有關，在老年患者中有較高的致殘率和致死率[1]，由于我國高齡人數不斷增加，ITF 的發病率也將隨之回升，給我國老年患者帶來了巨大的經濟和心理負擔，估計到2025 年全球發病患者將達到260萬-460 萬[2]，鑒于目前內固定材料制造技藝的不斷改進、生物力學概念日趨成熟以及手術技術迅速更新，手術治療股骨粗隆間骨折目前已成為主流的治療方案，患者住院及臥床時間可以得到顯著縮短，從而讓患者盡早下地活動，病死率隨之不斷降低。依據高齡ITF 患者不同的骨折分型，近年來術者所采用的手術方法報道較多，治療效果不一，現將其綜述如下。

1 手術治療

1.1 外固定架固定

外固定架介于保守與手術治療之間的選擇，作為轉子間骨折手術治療的重要組成部分。對伴隨有嚴重軟組織損傷的骨折，外固定架可以達到局部損傷控制，為骨折端提供相對穩定性，讓骨折發生二期愈合。對于不能耐受內固定手術的病人，外固定架也可以作為一期治療甚至最終治療，總之，外固定架治療股骨粗隆間骨折具有以下優點：對骨折血運破壞小，在急診下可以迅速使用，對開放性性骨折等感染高風險尤其適用，經驗和手術技術要求較低。缺點也顯而易見，其屬于間接固定，骨折端絕對穩定無法保證，生物力學穩定性差，易導致髖內翻畸形，同時也存在應力遮擋易致骨質疏松，出現釘孔擴大、退針松動等現象；在固定時期，容易導致患者行動不便，因此，臨床得不到廣泛應用。

1.2 髓外固定系統

1.2.1 動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)

DHS 曾在臨床上廣泛應用，是治療ITF 的金標準。但由于其屬于偏心固定，使得DHS 所承受的剪切應力較大，不適用于外側壁破裂的或骨質疏松型股骨粗隆間骨折，如強行使用易發生螺釘切出股骨頭，易發生鋼板疲勞斷裂以及髖內翻等并發癥。長期臨床隨訪發現以DHS 為代表的髓外固定易致內固定失敗和骨折穩定性降低，影響患者術后遠期效果[3]，故髓內固定在ITF 患者中應用日益廣泛。程建等[4]關于PFNA 與DHS 內固定治療不穩定ITF 的Meta 分析結果表明：PFNA 治療不穩定ITF 較DHS 內固定更優，具有固定牢靠、術后負重時間早、髖關節功能恢復快及并發癥少等優點，因此DHS 更適臺于穩定型ITF 患者。

1.2.2 經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)

PCCP 是以DHS 為基礎而設計的，由一塊鋼板、近端兩枚拉力螺釘和遠端三枚股骨干螺釘組成。股骨頸用兩枚拉力螺釘固定，使骨折塊更加穩定，且拉力螺釘與鋼板之間是鎖定關系，這種“冷焊接”的應用，顯著地減少了螺釘松動、退釘等現象，起到了堅強加壓固定作用，術后可早期活動，防止并發癥的出現。由于股骨頸較狹小，術中反復多次鉆釘道應視為禁忌，否則易導致內固定失敗。國外學者Panesar 等提出了PCCP 將會成為ITF 治療的“金標準”[5]。隨著微創理念不斷推廣，醫生應用PCCP 治療ITF 的研究及認識也將不斷的深入。

1.2.3 解剖型鎖定鋼板內固定(anatomical locking compression plate, ALP)

ALP 集中的生物力學優良特點：(1)和股骨近端解剖形態匹配，術中固定無需塑形；(2)股骨近端3 枚螺釘呈“倒三角”支撐交鎖固定，具有良好的抗旋轉能力及抗內翻能力；(3)原理似一個整體的內固定支架；4.減少了對骨面的應力作用及保護了血運。近年來出現ALP 結合經皮微創理念治療ITF，采用閉合復位、微創切口，在股外側肌筋膜下插人鋼板，近端螺釘傳統置人，遠端螺釘在鎖定套筒保護下分別置人。韓俊柱[6]等采用ALP 結合經皮微創技術治療老年ITF20 例發現：優良率為95%，創傷小，骨折愈合率高。

1.3 髓內釘系統

1.3.1 Gamma 釘

在股骨近端髓內系統中，Gamma 釘較早應用于股骨粗隆間骨折，主要是由遠端鎖釘、近端頭頸螺釘及帶外翻角的主釘三部分構成的髓內固定系統。主釘位于髓腔內，靠近內側，向下傳導的力臂更接近股骨距，使力學穩定性更加堅固。存在于加壓螺釘與主釘之間的較短力臂，讓其主釘受到的彎曲力應力減少，內固定物斷裂的可能性大為減少，從而避免發生髖內翻[7]。隨著其廣泛應用，其自身的缺點也日益顯著，如第1 代、第2 代Gamma 釘由于頭頸釘為獨一的加壓螺釘，抗旋轉力差；其主釘外翻角及近端直徑較粗，往往導致主釘插入困難；主釘遠端應力大，易致股骨應力骨折。但隨著第3 代Gamma 釘的出現，其抗旋轉能力較差、股骨遠端應力較大等缺點得到顯著改善。因此臨床治療ITF 時，第3 代Gamma 釘用于治療不穩定型的粗隆間骨折不失為一個好的方法。

1.3.2 股骨近端髓內釘(proximaIfemoral nail，PFN)

A0 組織針對Gamma 釘的設計缺點，推出了股骨近端髓內釘(PFN)，在繼承下改良了Gamma 釘。股骨頸螺釘由一枚粗加壓螺釘改良成2 枚螺釘——較細加壓螺釘及防旋螺釘，維持有效固定抗旋轉；尾端細小且槽式孔設計防止斷端旋轉移位，縮小釘的應力集中。但PFN 也存在一些問題：a.在較細的股骨頸內置入2 枚螺釘，其操作難度較大；b.存在“Z”字效應——防旋螺釘可發生切割股骨頭，加壓螺釘退出等并發癥[8]。有臨床研究顯示，對于粉碎的股骨粗隆間骨折且合并骨質疏松癥的患者，要慎重選擇PFN，容易導致內固定失效。

1.3.3 股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

PFNA 是AO 內固定協會在PFN 的基礎上不斷改進而來，針對老年骨質疏松粗隆間骨折固定穩妥。其最大亮點是螺旋刀片設計，讓其具有抗旋轉移位及抗切出股骨頭優點，故穩定性得到提高。該優越性充分證明對老年骨質疏松骨折患者的效果顯著優于傳統髓內釘[9]。PFN 雙釘結構改為螺旋刀片后增加了與股骨頸的接觸面，螺旋刀片在打入股骨頸過程中，可把疏松骨進行壓縮，增加了PFNA 抗旋轉能力，故在不穩定股骨粗隆間骨折治療中尤其適用。PFNA 主釘有6°外翻角，可使主釘順利置入髓腔內；這種中心性固定適應應力傳導，顯著降低了術后并發癥發生率[10]。充分證明了PFNA 應用于治療不穩定型高齡粗隆間骨折能給患者一個滿意的療效。

1.3.4 聯合加壓交鎖髓內釘系統(triGenintertan hip fracture nailing system，InterTAN)

InterTAN 其設計亮點在于聯合交鎖的頭頸部螺釘--拉力螺釘和加壓螺釘，加壓螺釘在擰入時實現無旋轉線性加壓，其形成的防旋穩定性且成功克服了PFN"Z"效應；主釘尾端分叉設計可以較好分散遠端應力，隨之降低了應力性骨折和術后下肢疼痛發生率。InterTan 是新型髓內釘，在各個類型股骨粗隆間骨折中都適用，為了減少股骨外側壁應力，其主釘近端設計成了方形截面。此外，PFNA 在防止螺釘切出抗股骨頭及抗旋轉力方面遠差于InterTan，在陳伯亮[11]等的研究中InterTan 組中頭頸螺釘出現退出的現象較PFNA 明顯減少。但InterTan 操作步驟較繁瑣，相較PFNA，其手術時間延長，術中出血量從而也相應隨之增加。其基本復位要求較高，價格較昂貴，在基層應用受到一定阻力。

1.4 人工股骨頭置換術(artificialfemoral headreplacement，AFHR)

高齡不穩定型骨折應用AFHR 治療可以獲得較高成功率，不像四肢骨折內固定，要考慮其固定強度，故患者術后即可早期下地活動，能夠明顯減少由于臥床帶來的并發癥，從而達到快速康復的目的。AFHR 術中由于反復擴髓，隱形出血量較多、手術時間較長、住院費用及技術要求高。在Fichman 等學者對58 位高齡不穩定型骨折患者的對比研究中，和PFNA 相比，遠期療效方面無明顯差異[12]。有學者也提出使用AFHR 治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的遠期療效良好，并能縮短骨質愈合時間。

1.5 全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)

全髖置換術是內固定失敗或股骨粗隆間骨折合并嚴重關節炎以及骨折畸形愈合患者的較好選擇。裴福興[13]認為轉子間骨折的關節置換的手術指征應嚴格把握，一般情況下我們應嚴格根據患者自身條件選擇假體，在轉子間骨折合并股骨頭缺血壞死的患者，全髖關節置換指征突出。在假體選擇上，我們應根據患者年齡選擇摩擦界面，髓腔形態選擇股骨柄，一般來說全髖解剖處理時間較長，術中出血更多，然而這并不增加全髖關節置換組并發癥和死亡率。有人認為半髖置換易致髖部及大腿行走時輕度疼痛，以及股骨頭與骨性臼匹配不良等問題，故全髖關節置換因此受推崇。

2 小結與展望

隨著老年 ITF 發生率不斷上升，每種內固定材料也在更新改良，就髓內釘而言，其固定具有切口小、力臂短，滑動加壓等優點[14,15]。在頭頸釘的設計上，從單方頭螺釘到雙頭螺釘，再到螺旋刀片，最后到聯合加壓交鎖螺釘，這都是為了提供可靠固定，讓患者早期活動，提高生存質量。我們在治療老年ITF應充分根據病人身體狀況特性、粗隆間骨折特性及內固定材料的特性，三者統一結合起來，辨證的看待所面臨的問題，不斷順著前輩們攀登學術之峰所遺留的足跡，去不斷探索及創新手術方式。