濕溫病“通陽”治法探究

饒龍，彭堯

(西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000)

0 引言

濕溫病是指由濕溫病邪引起的多種疾病的總稱，在外感疾病和內傷雜病中均可見之。其初起以身熱不揚，胸悶脘痞，苔膩脈緩等為主要癥狀，起病緩，病程長，多稽留于氣分，病變主要以脾胃為中心[1]。濕溫病名首見于《難經·五十八難》，但在古代文獻中常常其與濕熱混稱。也有醫家主張將其與濕熱區分開來。濕溫病的治療原則多是根據濕熱所在病位以確定芳化、苦燥、淡滲等不同治法。然葉天士在《外感溫熱論》中提出“熱病救陰尤易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便……”因此在治療濕溫病時“通陽”成為其常用治法。

1 理論源流

濕溫病的通陽治法是由葉天士在《外感濕熱論》所提出的。其最早的源流來自于《素問·至真要大論》，曰：“濕邪所勝，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！奔粗概R床治療濕病的兩大基本療法：利小便與化濕邪的體現。而在《金匱要略》、《傷寒論》中常常強調通利小便的重要性。到清代之時，溫病學派興起，其認為濕與熱是導致濕溫病的主要原因，且濕為陰邪易困阻陽氣，阻滯氣機，而濕熱之邪，則多易留滯三焦，纏綿難去，故其認為治療濕溫病單純的利小便與溫陽都是不恰當的，故提倡分消濕熱，使濕與熱有出路?！巴柌辉跍?，而在利小便”中的“通陽”是葉氏針對外感濕熱病中濕遏氣機、三焦不運、清陽被郁出現的臨床見證所倡導的根本治則。

2 病因病機分析

濕熱病的外因是感受濕熱之邪，內因是脾胃功能失調。此外其發病還與個人的體質類型有關，故葉天士說：“在陽旺之體，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。但無論是內因外因，或是體質因素，都可以看出在濕熱疾病中濕邪的存在都是一個很大的原因，濕為陰邪，最易阻滯氣機，困遏陽氣，氣機被遏，又致水飲停聚，兩者相互影響，從而加劇病情。目前已達成共識的是[2]：外感濕熱之邪或加飲食不節蘊生濕熱，終致三焦水道不通，為形成濕熱病之大要；三焦氣化失常而濕熱阻滯，是濕熱病的核心病機。

溫熱病邪是濕溫之病因，陽氣被阻為濕溫之病理。因此，對濕熱邪氣的治療是治療該病中十分重要的一環。熱為陽邪，其性炎上，易耗氣傷津；濕為陰邪，其性重濁黏膩。濕熱相合，則如王孟英所說：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫”[3]。

在本病的發生發展中，始終存在熱邪，故以溫熱傷陰為臨床特點，若熱邪不去，則濕亦無所去，故在該病的治療中始終要以泄熱存陰為宗旨，在此泄熱為存陰的手段，而存陰才是該治法的核心。即通常所謂“存得一分津液，便有一分生機”。因此葉氏才特別強調在治療濕溫病要注意“救陰”。除了熱邪在濕溫病的發生發展的過程中始終以濕邪彌漫，阻滯氣機，陽氣不通為主要特點，所以治療除了以救陰為主外，還應當始終以祛除濕邪、宣暢氣機、通達陽氣為要。

3 通陽與祛濕

在治療濕溫病時，根據濕熱所在部位的不同，又有不同的治療法則。如上焦濕熱用辛宣芳化法，中焦濕熱證用辛開苦降法，下焦濕熱證用淡滲利濕法等。無論濕熱病的開上、暢中、滲下諸法，都是以祛除濕邪通陽為主要的著眼點。濕邪去，陽氣通達，則熱不能獨存。而祛濕與通陽二者的關系在于祛濕是通陽的手段，而通陽才是治療的最終目的，因此葉氏才特別強調治療濕熱病必須著眼于“通陽”。

而葉氏所說“通陽最難”則是相對于“救陰猶易”而言的。因為熱為無形之邪，通過清熱便可以將其祛除，熱退則陰不復傷，縱使已有陰液的損傷，但是使用一些甘寒、咸寒的藥物養陰生津，一般的陰液損傷就可以恢復，故其相對通陽而猶易。而濕邪重濁粘滯，在濕熱病中，濕熱相合，熱蘊濕中，膠著難解。濕不去則熱不能清，熱不退則郁蒸濕邪，因而濕越滯則熱越郁，熱越蒸則濕越粘，始終膠著，阻滯氣機，使陽氣郁而不通。若使用辛溫的藥物如桂枝、附子之通陽，就會更加助其，如果用寒涼的藥物清其熱，就會容易導致濕邪冰伏，所以這兩類藥物在此都不可使用，但濕邪不除，陽氣就始終不能通，故只有求之于祛濕這條道路，然祛濕又難速效，所以葉氏才有“通陽最難”之說。

4 通陽與溫陽

“通陽”一語，似是宋·成無己《注解傷寒論》中首先提到，他說通脈四逆湯“散陰通陽”。通脈四逆湯溫陽散寒，治真陰寒證，是針對陰盛于內、格陽于外之證的治法?？梢?，這里“通陽”的“通”實為溫補；“陽”指機體不足之陽氣。此時“通陽”是指溫陽散寒，純屬扶正[4]。這里的通陽與溫陽治法是劃等號的，主要是針對內傷雜病的治法。然在濕溫病中濕邪在病變中占有重要位置。濕邪困阻陽氣，使氣機不利，如果使用溫陽之法，就會助長邪勢，加重病情。所以在濕溫病中的“通陽”并非“溫陽”之法。此處“通陽”即是指宣通陽氣，是針對陽氣郁滯不通而設。

“溫陽”是針對內傷雜病而設，內傷雜病的陽氣不通多是由于臟腑功能失常，陰寒困遏所致。以散寒補虛為根本原則，所以治療時以辛溫走竄之品，破陰寒而通陽，故常用干姜、附子、肉桂等藥。而“通陽”治法主要是針對濕邪閉阻氣機，陽氣不通而設，其通陽的目的不在于散寒補虛，而在于使氣機通暢。其“溫”也不在于使用溫性之藥，而是在于溫通?！皽仃枴迸c“通陽”所治病癥在病機病性上有著很大的差異，治法、治則也差距較大，應該區別對之，不可混淆。

5 通陽與溫藥

濕熱相合，阻遏氣機，導致氣機的運轉不能，因此在治療濕溫病時必須通陽以復氣機的運行，其中關鍵在于祛濕。葉氏既宗本仲景之“病痰飲者，當以溫藥和之”大法，也看到了濕熱病中濕熱阻滯、三焦氣化不利而陽郁不暢之證與內傷雜病中陽氣虛衰而水飲停聚之證的差別，提出了以辛溫而不燥烈之半夏、厚樸配合微辛微溫之杏仁、藿香而宣通陽氣、溫化濕邪，再合以淡滲之茯苓、薏米之屬給濕熱以出路的“通陽化濕”規范[5]。而常用的理氣化濕之品如厚樸、半夏、大腹皮、陳皮、青皮、杏仁等都具有溫通之性，推動氣機運轉。再看治濕之法，如芳香化濕、苦溫燥濕、行氣化濕、健脾化濕等用藥之時往往偏于溫性，因“濕為陰邪，非溫不化”，由此可見在治療濕溫病中并不忌用溫藥，相反使用溫藥還可助祛除濕邪。但是在此使用的溫性藥物，并非如姜桂附之類的溫補之藥，而是能夠起到溫通作用的溫性藥物，以祛濕，通利陽氣為選用原則，要避免姜桂附之類有助陽化熱作用之藥。

6 通陽與利小便

濕溫病中由于濕邪的存在，困阻陽氣，要做到通達陽氣，則必須先祛除濕邪，所以葉氏提出“通陽不溫，而在利小便”，點明“通陽”的關鍵是“利小便”。這里所說的利小便，是在“通陽”總則基礎上的具體配合之法，并非指單用淡滲利尿之品通利小便。而“通陽不溫，而在利小便”可以參照“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。在第七條中已經明確的指出，祛濕應當用分消走泄之法，開上、暢中、滲下并施，使肺氣宣暢，脾升胃降，水道通調，邪氣有出路，三焦彌漫之濕邪得以祛除，則氣機暢達而陽氣自通。因為在第七條中葉氏已經明確指出治療濕溫病要用分消走泄之法，所以在第九條中簡而言之，僅以“利小便”為例，指出通陽必須祛濕。因此“利小便”并非后人所認為的“淡滲利濕，則濕濁自去”，或是將“通陽不在溫，而在利小便”直接理解為“淡滲通陽”，而應該理解為多法同用，以開上、暢中、滲下，與溫通氣機之法，相配合以達到去除濕熱病邪的目的。而臨床治療時更不不能局限的認為祛濕通陽僅僅在于“利小便”這一條途徑。

7 通陽與分消走泄

“分消走泄”法是“通陽”法則的具體應用。葉天士在《溫熱論》中指出“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。完整提出“分消走泄”用以治療外感濕熱，邪留三焦氣分之證，并指出溫膽湯是其代表方劑。在葉氏的影響下，俞根初、吳鞠通等后世溫病學家在分消走泄法治療濕熱病進一步論述[6]。吳鞠通的《溫病條辨》中如三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等都是以 “分消走泄”為原則創立的，且這些方劑至今仍在臨床運用，尤其是三仁湯，更成為“分消走泄”的代表方劑。

綜上所述，“通陽”作為葉天士提出治療濕溫病的一條基本治法，其對后世溫病治療具有重要指導意義。但須明白“通陽”治法的核心在于使用開上、暢中、滲下等法，以祛除濕邪，通暢陽氣，調暢氣機的正常運行，使小便得利，濕熱之邪得除。因此要銘記“利小便”只是其治法中的一部分，不可將祛濕通陽局限于此。