ICU患者的腦功能監測

侯亞男，賈紅煒，柳亞南，申麗旻

(1. 華北理工大學附屬河北省人民醫院，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫院，河北 石家莊 050000)

1 ICP監測技術

顱內壓(intracranial pressure，ICP)是指顱腔內容物對顱腔壁產生的壓力，當 ICP 持續增高會出現腦血流下降，腦組織缺血缺氧，從而導致腦損傷。2007年及2017年版的《重型顱腦創傷治療指南》都將22mmHg作為創傷型腦損傷患者的顱內高壓的治療閾值，認為病死率與顱內壓高于22mmHg有關[1]。當顱內壓從20mmHg增長到30mmHg 時，患者的病死率明顯增高[2]。顱內壓的監測可通過臨床表現、頭顱影像學檢查(CT、MRI等)、眼底檢查、有創顱內壓監測及腰椎穿刺術等。常用的ICP監測可分為兩大類：有創ICP監測、無創ICP監測。

1.1 有創ICP監測

有創顱內壓監測主要有微探頭植入法和液體傳導導管兩種方法，其中液體傳導導管中的腦室外的引流裝置是顱內壓監測的金標準[3]。有創 ICP 監測常需神經外科醫師在手術完成，是通過在雙側腦室內放置導管和腦室外引流裝置及液體系統來實現 ICP 監測[4]。在顱腦外傷術后進行有創顱內壓監測，可以有效地監測顱內壓的變化，并能夠根據其變化對治療藥物進行調整，從而改善患者的預后[5]。和有創顱內壓監測比，無創顱內壓監測操作復雜，精準度不如有創顱內壓監測，這使得其在臨床上的使用受到限制，而有創顱內壓監測能準確地反映患者的顱內壓水平，在臨床上仍是被推薦的監測方法[6-8]。但有創ICP監測費用高昂，且感染是常見、嚴重的并發癥，因此，當病情允許時，為了將感染發生的可能性降到最低，應盡快撤除用于 ICP 監測顱內置管[9]。

1.2 無創ICP監測

雖然有創ICP監測的測量結果較為準確，但其有創性會引起感染等并發癥。隨著醫學技術的發展，醫學工作者更加重視無創ICP監測。無創ICP監測包括TCD、超聲檢測視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)、閃光視覺誘發電位和生物電阻抗法等。其中經顱多普勒(transcranial doppler，TCD)，具有無創、便捷、低廉等優點，使其更加適用于監測ICU患者ICP監測，其最初應用TCD監測ICP時，其是單參數預測，現已發展為多參數預測ICP[10-11]。在實際臨床工作中，有些患者因躁動而無法進行監測，隨著對 TCD 監測技術進一步研究，發明的自動追蹤頭架能夠完成對腦血管的追蹤并定位，從而實現了對ICP的連續動態監測[12]。當顱內壓增高時，會導致視神經鞘直徑增寬[13]。陳常興等[14]發現，ONSD與GCS、CT評分有高度相關性，患者的GCS評分越低，則ONSD值越高，而CT評分越高，ONSD值也越高。床旁超聲監測ONSD及TCD反應ICP具有無創、易操作等特點，是值得推薦的監測ICP的方法。

2 腦電監測

常用的腦電監測包括腦電圖(EEG)、腦電雙頻指數(BIS)。初始，EEG常被應用于有無癲癇發作的監測，隨著對腦電圖的深入研究，腦電圖開始被用于監測腦功能及判斷腦損傷患者的預后。傳統的腦電圖波形抽象、數據大、判讀困難，常需要神經科的醫師解讀，對于ICU醫師來說，傳統腦電圖不夠便捷。隨著醫學科技的發展，研發的定量腦電圖(QEEG)、振幅整合腦電圖(AEEG)、視頻腦電圖(VEEG)等技術，整合、處理傳統腦電圖的波形及數據，獲得更為直觀的結果易于非腦電生理專業人員掌握，方便了ICU醫師對腦電圖的解讀，得以推廣。QEEG是將EEG的基本要素經過時域或頻域處理，經函數模型得到多個量化參數。AEEG是對EEG 24h動態監測，不對患者的常規活動產生干擾，與傳統EEG相比，AEEG的優勢在于可連續監測患者的腦電發放，甚至可記錄微弱的信號，對患者正常的腦電活動無干擾作用。VEEG是在AEEG的基礎上用錄像記錄患者的日?；顒?，不僅可以分析患者的腦電波還可以同時觀察患者的活動。有研究提出，VEEG能準確地反映神經功能的抑制程度，VEEG異常越多，患者的預后越差[15]。BIS技術的應用主要體現在鎮靜深度及大腦的清醒程度[16]，這一技術較常用的RASS評分、GSC評分等更為客觀、準確，在指導治療時更為有說服力。黃昌琴等[17]研究表明，BIS值越低，腦損傷的程度越重，預后越差。

3 腦代謝監測

不同疾病時所監測的大腦代謝物不同。有研究顯示，患有2型糖尿病的患者，隨著病情的進展，會出現神經系統疾病，可出現不同程度的認知功能障礙，當患者處于前期階段時，部分額葉葡萄糖代謝降低[18]，鏈脲佐菌素(streptozocin，STZ)誘導 T2DM大鼠海馬、丘腦、下丘腦等區域葡萄糖代謝降低[19]；腦葡萄糖代謝改變的原因之一可能是神經元、星形膠質細胞功能與代謝活性發生了改變。研究表明[20]，缺血性心臟病患者，當其心肌存活較少時，全腦的糖代謝均會降低。當出現急性腦損傷時，谷氨酸釋放增加，它是一種興奮性神經遞質，死亡的創傷性腦損傷(TBI)死亡患者顱內谷氨酸水平較存活患者高。腦組織微透析(cerebral microdialysis，CMD)技術是將探頭植入顱內，監測神經元功能及葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸、甘油等代謝情況，該技術為深入研究神經細胞生存的生化和代謝環境提供了可能[21]。

4 腦組織氧合監測

腦組織氧合監測也分為無創和有創兩種測定方法。局部腦組織氧飽和度監測(regional cerebral oxygen saturation，rcSO2)是應用紅外光譜技術測得的腦組織中血紅蛋白濃度，此為無創測定腦氧的方法。rcSO2在心肺復蘇患者中與患者不良神經功能預后有關[22]。在臨床上，rcSO2可用于急性腦損傷及神經麻醉術中，其值小于60%時，往往與腦缺血不良預后有關[23]。有創腦組織氧合監測常用指標有頸內靜脈球氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2)、腦組織氧分壓(brain parenchymal oxygen tension，PbtO2)等。SjvO2是指將置管逆行至頸靜脈球部來實現監測，獲得的結果反映的是兩側大腦半球的氧氣儲備，其正常范圍是55%-75%。當SjvO2小于50%，則表示患者的腦組織對氧的攝取率增高，提示存在腦組織缺血風險，若持續時間超過10min則提示預后不良[24]。PbtO2監測技術是將探頭植入病灶周圍的腦組織中實現監測，測得的結果能直接反映腦組織氧氣壓力的大小。有研究發現[25]，對顱腦損傷患者早期進行PbtO2監測不僅能更早發現腦缺氧也能早期對患者的預后進行判斷[26]。除SjvO2、PbtO2之外，研究發現動靜脈血乳差值(VALa)、腦改良氧利用率(BMO2UC)可作為腦組織氧代謝的指標，腦代謝和腦循環灌注可以通過這這個測量值體現出來，并為臨床判斷患者的危重程度起到提示作用[27]。

5 腦血流(CBF)監測

腦血流的監測也分為無創和有創兩種形式。目前，常用于臨床的無創 CBF監測有經顱多普勒超聲(transcranialdoppler，TCD)和經顱彩色雙功能超聲(transcranial color-coded duplex sonography，TCCS)。TCD能夠觀察到中線有沒有移位，有無腦積水或腦出血，有無腦血管的微小栓子等[28]，TCD 腦血管阻力指數 (resistanceindex，RI)和搏動指數(pulsatilityindex，PI)能夠間接反映顱內壓的情況[29]，當顱內壓升高時，會出現PI和RI的明顯升高[30]。TCCS 能夠觀察到顱內血管結構和大腦組織狀態；其可以顯示血管的結構和分支，在發現血管痙攣方面，較 TCD占優勢[31]。有創CBF監測是通過放置熱敏電極來完成連續監測的[32]。

6 腦溫(braintemperature,BT)監測

腦溫的變化可以反映腦代謝異常與否、腦血流量的改變和神經元有無損傷及腦功能有無變化[33]，BT可以經直接法或者間接法進行監測。直接法也為有創監測，是將探頭插入腦組織中進行直接監測。直接法的不足是創傷較大、費用較高，并易引起一系列并發癥，如顱內感染等，臨床上很少使用[34]。間接法是傳統的測體溫方法，將體溫計放置在腋窩、口腔、直腸等處，間接獲得腦組織的大概溫度。間接測量BT的優點是無創、易操作，顯而易見，其缺點是不夠準確。

對于ICU患者來說，監測其腦功能至關重要，腦功能的好壞與患者的預后密切相關。除了上述方法外，還有其他可用于反映腦損傷及腦功能的方法，如：神經系統的體格檢查是最基本、最常用的方法；X 線電子計算機斷層掃描 (computedtomography，CT)是診斷急性顱腦外傷的有效工具；磁共振成像 (magneticresonanceimaging，MRI)對顱腦損傷的定位有較好的效果。對腦功能的監測不能局限于一種監測方法，應用有效的監測方法是早期診斷疾病、指導治療以及評價患者預后必要。