借鑒美軍戰術戰傷救治研究提升艦艇救護能力的思考

姜新華，彭勇慧，龐浩

如何有效地減少一線官兵的傷亡率以保持戰斗力，一直是國際軍事醫學領域關注的研究熱點，也是各國軍事衛勤實戰化訓練和研究的焦點。 戰術戰傷救治（tactical combat cas?ualty care，TCCC）是目前公認的最有效的方法。 TCCC 來源于實戰并應用于實戰，最早由美軍提出并在各種軍事行動中不斷應用發展，使得美軍在實戰中的傷亡率降到了有史以來的最低水平。 由于TCCC 在戰場上得到了長期且充分的實戰檢驗，現已被不少歐美國家作為軍隊一線戰傷急救的“標準規范”［1］。

1 TCCC 簡介

TCCC 這一理念的出現，得益于美軍對越南戰場救護經驗的總結與反思。 20 世紀70 年代，美海軍戰傷救治專家研究發現，四肢失血過多成為越南戰爭中美軍傷員可預防性死亡（preventable death）的首要原因。 因此，美海軍于1993 年正式啟動了TCCC 研究項目，以制定一套適應現代戰場環境的戰傷救治標準和技術規范。 1996 年，美國《軍事醫學》雜志發表了一篇題為《特種作戰中的戰場戰傷救治》的文章［2?3］。 這篇文章被視為美軍首個TCCC 指南以及美軍TC?CC 理論研究的開山鼻祖。

TCCC 理念的提出徹底改變了以往美軍的戰傷救治觀念，并迅速在美軍中掀起了一場戰傷救治的革命。 在TCCC理念的指導下，美軍戰場傷亡率從越南戰爭的15.8%下降至阿富汗戰爭的9.4%［4］。 經過真實戰場的檢驗，TCCC 指南很快被越來越多的美軍部隊和高層領導所重視和采納，被美軍士兵視為僅次于單兵武器操作的第2 有價值的訓練科目。2010 年，美軍正式以條令的形式明確TCCC 為美國陸軍衛勤保障人員的必修培訓課程。 2011 年，TCCC 被多個歐美國家列為戰場急救培訓的標準課程。

TCCC 將“避免發生可預防性死亡”的救治原則擺在核心的位置。 TCCC 根據戰術環境的不同將戰傷救治劃分為3 個階段，分別是火線／威脅之下的救護（care under fire／threat）、戰術區域救護（tactical filed care）和戰術后送救護（tactical evacuation care）。 TCCC 還明確規定了每個救護階段各自的救護任務、藥械配備和操作規范。

火線／威脅之下的救護是指在作戰雙方激烈交火的環境中或在生命受到威脅的環境中，第一施救者在傷員受傷地點提供的緊急救護，此階段的救治條件有限，一般僅限于單兵便攜式急救包內的設備和藥械。

戰術區域救護是指在暫時脫離激烈交火的環境中（如轉移至周圍掩體工事內）施救者為傷員提供的救護，包括建立安全防線、傷員分類、大出血的緊急處理、氣道管理、心肺復蘇、建立靜脈（IV）或骨內（IO）通路、低體溫癥的防治、鎮痛藥物與抗生素的使用、各類外傷（眼外傷、燒傷與骨折等）的緊急處理、聯絡溝通、救護過程的記錄以及后送準備。

戰術后送救護是指傷員從戰術區域后送到能夠提供進一步確定性救護的安全救治環境過程中實施的救護，通常在轉移途中的后送工具（飛機、火車、船舶、車輛）內實施。 戰術后送救護的實施環境較前2 個階段更為安全，專業醫護人員更多，藥械配備更為齊全，甚至可對傷員的生命體征進行電子監護。 該階段除了對嚴重傷情進行有針對性的強化救護，還涉及一個重要的救護環節，即醫護人員應對傷員傷情重新進行檢查，以評估之前的傷情診斷和救治措施是否合理。

2 TCCC 的最新研究進展

自美軍首個《戰術戰傷救治指南》發布至今，該指南不僅經過了戰場實踐的檢驗，而且還隨著時代的進步而不斷得到更新和修正。 《戰術戰傷救治指南》修訂更新的依據非常廣泛，包括但不限于：（1）已發表的各類院外創傷研究成果；（2）來自戰術戰傷救治研究機構的溝通與反饋信息；（3）來自醫療兵、軍醫和空降兵救援人員等一線參戰人員的戰斗經驗；（4）來自醫療課程中心的建議和意見；（5）來自聯合戰場創傷系統（the joint theater trauma system，JTTS）每周病例討論例會的相關信息；（6）來自軍隊和地方創傷專家的建議與意見。 《戰術戰傷救治指南》中每項內容的更新必須得到CoTCCC 三分之二以上成員同意，然后提交給美國創傷和損傷分委會及國防衛生理事會批準。 獲得批準后的最新版指南，將在美軍衛生系統網站和院前創傷生命支持網站同步公布。 2020 年11 月11 日，美軍在網站上更新了2020 年度的戰術戰傷救護指南［5?6］。

2.1 大出血的救護 美國陸軍外科研究所的研究發現，在2001 年10 月至2009 年6 月期間的非戰斗死亡病例當中，因出血不止導致的傷員死亡率高達60%［7?8］。 因此，快速有效止血對挽救戰場傷員生命、保持作戰能力、完成戰斗任務等方面具有重要意義。 在2019 年美軍發布的《戰術戰傷救治指南》中，iTClamp 傷口止血夾被首次推薦使用（可以單獨使用，也可以與止血敷料或XStat 止血海綿配合使用）。

iTClamp 可通過4 對相向的小鋼針將傷口邊緣重新合攏并加壓固定以封閉傷口。 由于血液出口被暫時阻塞，從而使得出血部位在傷員得到專業醫療修復處置之前形成一個暫時穩定的血腫。 血腫的形成會造成已封閉傷口內靜水壓升高，從而壓迫傷口內受傷血管，達到止血效果［9］。 iTClamp 不僅具有體積小、重量輕、攜帶方便、使用簡單、對患者造成的痛苦小等諸多優點，而且應用范圍廣泛，可用于軀干、四肢、頭頸部、腋窩、腹股溝等部位所有可壓迫區域的止血。 大量循證醫學研究證據表明，iTClamp 的止血機制對患者和施救者都是安全和有效的，并且不會因為該裝置長時間留在原位而導致組織壞死［10?12］。 正因為如此，iTClamp 最終作為一種理想的止血急救器材被TCCC 正式推薦使用，并作為顱頜面部損傷和穿透性頸部損傷的主要止血治療方式。

失血性休克的治療強調早期大量補液，進行液體復蘇，維持重要臟器的充分灌注，預防臟器功能障礙。 雖然“黃金1 h”理念早已得到業界公認。 但因為戰場環境復雜多變，對地處荒野或偏遠地區的傷員提供醫療服務不一定能夠做到在1 h 內完成。 因此，美軍專門提出了延時現場救治（pro?longed field care）策略并將其作為TCCC 的一個重要研究方向［13］。 澳大利亞昆士蘭詹姆斯庫克大學（James Cook Uni?versity， JCU）的研究團隊正在嘗試用一種包含腺苷、利多卡因和鎂劑的復蘇液體治療失血性休克。 臨床前模型的研究結果顯示，該液體能使生存期延長至3 d，腹部出血減少60%，并能減輕炎癥、糾正凝血障礙、保留血小板功能以及預防免疫缺陷［14］。 隨著延時現場救治技術和方法的不斷完善和成熟，相信在不久的將來，TCCC 指南會正式將延時現場救治方案納入其中。

2.2 低體溫癥的預防 美軍2020 年發布的《戰術戰傷救治指南》對低體溫癥預防部分進行了較大篇幅的內容增加和更新。 對于創傷和嚴重燒傷的傷員，CoTCCC 建議要盡早采取積極的措施，以防止進一步的身體熱量損失，并在可能的情況下增加外部熱量。 除了這些基本的預防原則，CoTCCC 還新增了5 項具體的保溫措施：（1）在傷員的前軀干和腋下放置主動加熱毯（為了防止燒燙傷，不要將任何主動加熱源直接放置在皮膚上或包裹在軀干上）。 （2）將傷員裝入外部防水的密封袋。 （3）盡快在密封袋／防潮外罩內嵌套一個帶帽式睡袋或其他現成的保溫用品，將低溫密封系統升級為一個隔熱良好的密封系統。 （4）預先準備一個帶有外部主動加熱的隔熱低溫密封系統，以便從非隔熱低溫密封系統過渡。 如果可能，設法改進現有的密封系統。 （5）使用電池供電的加溫裝置，使得復蘇液體以150 ml／min 的流速和38℃的輸出溫度進行靜脈輸送。

2.3 鎮痛 美軍2020 年發布的《戰術戰傷救治指南》對鎮痛用藥的使用進行了更精細的劃分。 TCCC 非醫務急救人員的用藥選擇只有一種，即使用戰傷醫藥包（combat wound medication pack， CWMP）中的對乙酰氨基酚和美洛昔康對傷員進行鎮痛。 TCCC 醫務人員的用藥選擇范圍更廣，除了可以使用上述2 種藥物之外，還包括芬太尼、氯胺酮、咪達唑侖。 毫無疑問，后3 種藥物的鎮痛效果要大大優于前面2 種藥物。 不過，這些強效鎮痛藥物的使用也存在成癮、分離性幻覺等較大的風險。 因此，TCCC 指南規定，使用這些鎮痛藥物的醫務人員必須接受專業培訓，并對這些藥物使用的劑量、次數、時間間隔、給藥途徑以及鎮痛效果目標點（end?points）都給出了標準化的操作規范。

盡管院前鎮痛一直被TCCC 指南強調和推薦，但是在實際應用中，接受過院前鎮痛的傷員占比卻一直保持較低的水平［15］。 美國布魯克陸軍醫療中心的Schauer SG 等［16］通過對院前創傷登記數據庫（prehospital trauma registry）2013 年1 月至2014 年9 月期間的705 例傷員數據進行回顧性分析，發現僅有34.3% （242 例）的傷員接受了TCCC 指南推薦的院前鎮痛用藥。 該研究團隊進一步對國防部創傷登記數據庫2007 年1 月至2016 年8 月期間的11 665 名部隊傷員的數據進行長期回顧性分析發現，僅有不到1%（僅84 例）的傷員使用過CWMP 來進行鎮痛［17］。 因此，如何規范院前鎮痛用藥以及提高傷員對TCCC 鎮痛用藥的依從性已成為TC?CC 鎮痛的重要研究方向。

3 借鑒TCCC 經驗提升海上傷員救護能力的思考

目前美軍的TCCC 指南是基于陸軍作戰環境與陸戰傷的性質和特點而制定的，然而海軍的戰場環境與陸軍大相徑庭，導致海戰傷的性質特征和處理方式與陸戰傷不盡相同。因此，借鑒TCCC 經驗提升我海軍海戰傷救護能力，必須立足于海戰傷自身的性質和特征。 現代戰爭條件下，隨著高殺傷效應武器的不斷發展和廣泛應用，海戰傷逐漸呈現出“兩高一低”特點。

特點之一：戰傷發生率高，高能量損傷占比高。 1987 年，美國海軍斯塔克號護衛艦遭到伊拉克空軍發射的2 枚“飛魚”反艦導彈攻擊，導致艦上37 名官兵死亡，21 人受傷。

特點之二：復合型損傷發生率高，危重傷員占比高。 特別在某些情況下，還會面臨被迫棄艦或落水帶來的淹溺及海水浸泡傷。 海水具有高滲、高鈉、高細菌含量及低溫等特點，傷口經海水浸泡后會加速傷情惡化和延長愈合時間。 正因為如此，合并海水浸泡的海戰傷較陸戰傷情況更加嚴重且復雜，存活率及存活時間明顯低于陸戰傷。

特點之三：預后影響因素復雜，救治成功率及生存率低。海上的單艦是一個封閉獨立單元，往往只配備有限的醫護人員和設備，且幾乎無法得到及時補充和更新，一旦短時間內出現大批傷病員，勢必會造成一部分傷員無法及時得到救治。 加之艦艇本身是一個立體性結構，傷員可能會分布在艦艇的各個部位。 在這種情況下，搜尋和搶救傷員可能變得更加困難，從而進一步拖延治療。 除了救治能力存在瓶頸，傷員無法及時轉移后送也是海戰傷救治成功率及生存率較低的一個重要原因。 海戰傷的這些特點對戰時海上傷員的救護提出了巨大的挑戰。 筆者認為，面對這些挑戰，可以從以下幾個方面努力提升和改進。

首先，TCCC 強調醫療技術在戰場上運用的時空合理性，通過醫術與戰術的融合進行連續性的救護以實現最大限度地減少可預防性死亡，提高傷員存活率。 針對現代海戰傷中高能量損傷傷員多、危重傷員比例高、復合型損傷傷員較多的特點，可以借鑒TCCC 的先進救治理念和技術，戰時可嘗試按照超前加強、前伸配置的原則將現場急救、早期救治部分技術力量、裝備器材加強到我艦艇，即TCCC 指南中關于傷員氣道管理、休克傷員液體復蘇、低體溫癥預防及傷員鎮痛等新技術、新器材用于指導海上傷員救治，不斷提升我海軍艦艇救護能力。

其次，緊跟國際戰傷救治發展前沿，研發和配置更高效的救治器材，實現我海軍現代化戰傷救治的跨越式發展。 引進或研發諸如XStat 止血海綿和iTClamp 止血夾，此類救治器材不僅具有體積小、質量輕、攜帶方便、使用簡單、對患者造成的痛苦小等諸多優點，而且應用范圍廣泛。 結合最新的戰傷救治器材開展針對性訓練，不斷提高單艦批量傷員的救治能力。

再次，針對海戰傷救治能力存在的瓶頸以及救治成功率和生存率低的問題，可以借鑒美軍TCCC 培訓理念，努力實現“每一個戰士都是醫療兵”。 美軍決策層已把TCCC 的推廣和應用上升到了空前的高度，不僅要求所有參加戰斗的指揮官和士兵都必須經過TCCC 培訓并通過考核，而且規定所有參戰部隊人員每6 個月必須進行至少1 次TCCC 再培訓。美軍士兵軍銜晉升的一項重要依據就是TCCC 學分。 想要獲得這些學分，士兵需要參加TCCC 相關的線上學習、現場培訓以及專項考試。 這一系列要求與規定的目的只有一個，就是將每一個戰士都變成醫療兵。 反觀我軍，由于經歷了一段較長時期的和平時期，官兵對戰傷救治的理解和重視程度仍有巨大的提升空間。

2019 年《新時代的中國國防》白皮書指出：按照近海防御、遠海防衛的戰略要求，加快推進近海防御型向遠海防衛型轉變，提高戰略威懾與反擊、海上機動作戰、海上聯合作戰、綜合防御作戰和綜合保障能力，努力建設一支強大的現代化海軍［18］。 未來海軍必須做好遠海作戰的戰略準備，才能更好地維護我國的國家核心利益需求。 然而，遠海作戰的模式與近海防御作戰有所不同，既缺少陸基武裝力量的保護，又缺少陸基醫療力量的支持保障。 這要求我軍必須轉變海戰傷救治的模式，即由以艦艇軍醫（或衛生員）為中心的戰傷救治轉變為以士兵為中心的救治，即所謂無軍醫（或衛生員）的海戰傷救護模式。 在這種模式下，人人都是醫療兵，處處都有衛生員。 即使艦艇配備的軍醫或衛生員遭遇人員傷亡，也不會出現醫護人員缺位的狀況；即使傷員身處艦船的不同部位，也都能及時地獲得有效救治。 這種觀念和模式的轉變，可以有效地化解遠海作戰時艦艇救治能力的瓶頸難題，進一步提高海戰傷員的救治成功率及生存率。