緊張性頭痛的“病-證-癥-方-藥”證治及中藥復方時效的探討

林圓圓，樛秀俊

（內蒙古呼倫貝爾市中蒙醫院，內蒙古 呼倫貝爾）

緊張性頭痛（TTH）為原發性頭痛最常見的一種類型，頭部和頸項部的肌肉或血管緊張性的持續收縮和相應的動脈血管擴張所引起的脹痛、抽痛、壓迫感或緊箍感的鈍痛[1]，發病率逐年上升，女性高于男性，多伴頭暈、不同程度的心理壓力如失眠、煩躁甚至焦慮、抑郁，目前西醫治療以非甾體抗炎藥或肌松劑對癥治療為主，配合抗焦慮、鎮靜安眠等[2]，對發作期效果較好，但持續時間有限，慢性緊張性頭痛易復發、發作時間長、難控制，效果不佳，不良反應多，發病后如不積極治療，將誘發其他多種疾病，對生活質量產較大影響，且會帶來經濟、精神和社會負擔。各國學者都在深入開展緊張性頭痛的防治研究，“病”與“證”是中西醫學的核心內容，二者結合是其思維方式的交匯點，中醫特色診療日益彰顯出其強大優勢，經過臨床經驗總結及臨床科學研究，在經典方劑基礎上，臨床辨證，審證求因，靈活加減，合理用藥的治療緊張性頭痛，療效顯著，事半功倍，不良反應少，預后良好，臨床應用廣泛，本文將筆者領悟到的相關臨床體會淺析整理，以饗同道，具體如下。

緊張性頭痛屬中醫“腦風”“內傷頭痛”“頭風”的范疇，也有人認為其同于“郁證”。古人對頭痛早有記載，《素問》言，“風氣循風府而上，則為腦風”；張仲景有云：“傷于風者，上先受之”；《金匱要略》言，“東風生于春，病在肝，俞在頸項。故春氣者，病在頭”，將頭痛與肝風關系確立起來。葉天士言，“頭為諸陽之會，與厥陰肝經會于巔……厥陰之風火乃能逆上作痛”，他從經絡的循行角度闡釋頭痛與肝臟的密切關系?！夺t宗金鑒》曰，“高巔之上，唯風可到”，均認為其與風邪有關，肝為風木之臟、外應于風，故頭痛與肝臟關系甚密。頭為人體清陽之府，匯聚了六腑之清氣及五臟之陰血，并為手足三陽經交會之所，故五臟六腑病變均可伴隨頭痛?！额愖C治裁》中指出六淫之邪外襲而致臟腑失機，然其上犯清竅，則經氣壅遏、頭絡閉阻、腦失所養而頭痛，治療上以祛邪疏風、化瘀通絡為主?，F代醫家認為情志、疲勞等因素使得臟腑功能失調、氣血不暢，這是導致本病的主要原因[3]。情志為其主要致病因素，病機總屬本虛標實。肝臟喜條達、惡抑郁，如情志不遂，肝臟失于疏泄，肝氣郁結，日久化火生熱，煉液為痰，氣滯瘀血內生，阻閉腦竅。從經絡的循行上看，肝膽之經脈上行循于頭之巔頂與兩側，若肝郁氣滯、經絡壅塞不暢，亦可致腦絡閉阻不通，不通則痛，若肝木失和、生風內動、亢陽上擾清竅，均可發為頭痛。

中醫認為諸多因素均可誘發頭痛，但以風、火、痰、瘀為標，肝、脾、腎臟腑功能失調為本，“不通則痛，不榮則痛”為其主要病機[4]。諸陽會于頭部，頭為清陽之府，五臟六腑之氣血均上行流注于此，若外感六淫或內傷臟腑導致氣血逆亂，瘀阻絡脈，則經絡運行失常、腦失所養、不通則痛而發為頭痛。臨床治療上應據邪勝正衰的性質，采用祛邪扶正并舉之法。明代張介賓有言，“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”；治宜疏肝柔筋，養血活血。張仲景言，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。疏理肝氣、健脾和胃、養血調血共同作用使得郁消，脾健，血復，氣血調和，則筋脈得養，心情愉悅。

單味中藥或其復方是通過多種成分、多種途徑、多個靶點共同作用而發揮臨床作用，中藥復方亦是中醫學整體觀、博大精髓的辨證論治理論的表現形式，是直接落實到臨床防治疾病以發揮藥物療效的主要表現形式和關鍵環節，蘊含了祖國醫學的豐富理論內涵，經過上千年臨床上的不斷實踐和現代的臨床研究，療效確定。作用多靶點、多途徑及活性多組分的中藥復方因通過多臟器、多層次、多水平干預疾病，成為中醫藥的現代化臨床研究的重點和一大難點?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”“病證結合、方證相應”，中醫學注重整體觀，經過辨證論治對疾病進行中藥復方干預的診療體系的核心為證候，遵從“藥物七情”“藥性配伍”及“君臣佐使”相關理論的臨床療效確切的中藥復方的配伍[5]，體現的是中藥復方的貫穿系統論的整體功效，各單味中藥之間并不孤立，相互間既彼此促進又彼此制約，因中藥復方中每一味中藥的藥性、功效均彼此相互影響致單味中藥的功效也會同時發生變化，可見復方的功效很顯然并不是各單味中藥功效上簡單的相互疊加。

中醫關于中藥發揮作用的時間和藥效反應之間的關系，很早就散見于各古典醫籍中，徐靈胎言，“病之愈不愈。不但方必中病，方雖中病而服之不得其法，則非特無功，反而有害，此不可不知也!”，由此可見，對于疾病的好轉發揮著至關重要作用的因素之一即為正確的服用中藥的方法，古代人尤為看重“天人合一”，中藥的服用方法包含正確的服用時間和頻次，多據藥性、藥物作用可能持續的時間等設定，例如《千金方》曰，“凡人春服小續合湯三五劑諸補散一劑；夏火熱則服腎澀湯三劑；秋服黃芪等丸一兩劑；冬服藥酒兩三劑，立春則止，此法終身常示，則百病不生”，其告示人們治病用藥應該據天時的自然變化和人體的氣血盛衰而調節?！端貑枴分袕娏抑赋雠R床治療用藥需“合人形以四時五行而治”、“必知天地陰陽，四時經紀”?！渡褶r本草經》言“病在胸隔以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽食而在夜”。其針對不同病位的疾病在中藥服藥時間上提出了明確要求?！稖罕静荨氛J為服藥的時間與其所治的疾病關系密切，正如其言“藥氣與食氣不欲相逢，食氣消則服藥，藥氣消則進食，所謂食前食后蓋有義在其中也?！睆堝a純言白虎承氣湯證時以大便通與不通作為臨床療效的判斷標準，研究不同的用藥時間或頻率對臨床療效的影響，由此可見，古代諸多醫家均很早就意識到藥物療效與服藥時間的關系。又如《傷寒論》提到的先食服、食前服、頓服、晝日服、晝夜服、常服等，都能反映出據病情變化以合理選擇服藥時間間隔、用藥頻次使體內的藥物濃度得以維持在一定水平，從而使藥物發揮其時效性，利于疾病快速向愈，甚至事半功倍。若未遵循藥物特點合理選擇服藥頻次，頻率過長則藥效難以發揮，頻率過短則易耐藥或因蓄積產生毒副作用，嚴重影響藥效。

目前臨床上緊張性頭痛常見臨床辨證分型為：肝陽上亢證，治療以平肝潛陽，熄風止痛為主，主方為天麻鉤藤飲加減；痰濁內阻證，治療以燥濕化痰，降逆止痛為主，主方為半夏白術天麻湯加減；瘀血阻絡證，治療以活血化瘀，行氣止痛為主，主方以桃紅四物湯加減；氣血兩虛證，治療以補氣養血，緩急止痛為主，主方為八珍湯加減；肝腎虧虛證，治療以滋養肝腎，育陰潛陽為主，主方為大補元煎加減。結合頭痛部位可適當加味引經藥：前額及眉棱骨頭痛加知母、白芷、葛根；兩側頭痛加蔓荊子、黃芩、柴胡；后枕項部頭痛加防風、蔓荊子、羌活、葛根；巔頂頭痛加藁本、吳茱萸。常用藥物中白芍柔肝止痛；頭痛不離川芎，血中之氣藥，上達巔頂，頭痛要藥；元胡行氣、活血、止痛；茯苓寧心、安神；白蒺藜平肝、解郁、祛風，風熱、肝陽頭痛可用；僵蠶熄風止痙、祛風止痛，可用于肝風內動、風熱及偏正頭痛、太陽穴痛、突然頭痛等諸多頭痛；吳茱萸溫中止痛，厥陰頭痛引經藥；土鱉蟲：理血要藥；荷葉健脾、散瘀；葛根陽明經頭痛引經藥；石菖蒲行散力強，寧神開竅，滌痰開竅要藥，痰瘀證效佳；風藥大多升清、疏散、透達，其性輕揚，易達頭部病所，常用白芷、蔓荊子，不論寒證、熱證之頭痛均可使用；桃仁、赤藥、紅花散瘀止痛；當歸養血補血、活血止痛，雞血藤補血活血、通絡止痛?，F代研究示川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花可改善腦血液循環、止痛；桃仁、炙甘草、杜仲、首烏藤、黃芩、山梔子、吳茱萸、茯苓、白芍均具有鎮靜鎮痛作用；元胡可顯著減輕痛閾[6]。中藥復方臨床治療疾病的同時結合中藥復方時效關系，如緊張性頭痛患者將中藥每日早晨、下午、睡前分三次等量溫服效果更佳，臨床治愈率及好轉率較常規每一劑湯藥分2次早晚溫服效果更高，由此進一步印證了中藥復方與時效的關系，值得臨床進一步深入研究與探討。

綜上，病機是證候根源，證候決定方藥，中藥復方可多層次、多臟器、多水平干預緊張性頭痛，并結合中藥復方在人體內的藥物濃度隨著時間而變化的時效關系，即藥效作用的“起效時間-維持時間-減弱時間-消失時間”，更好安排服藥頻次及時間，充分調節人體臟腑陰陽平衡，應用甚廣，作用平和而持久，遠期效果肯定，使患者最大受益，值得臨床廣泛推廣，進一步突顯中醫治療緊張性頭痛具有獨特優勢的同時，并為復方中藥的臨床研究及建立完善中醫藥的“病-證-方-量-時-效”的理論體系提供新的思路與方法。