肺小細胞神經內分泌癌子宮體部粘膜下肌層轉移1例

張利華，張春明，武亞輝

（1.長治醫學院附屬和平醫院 影像科，山西 長治；2.長治醫學院附屬和平醫院 病理科，山西 長治）

1 典型病例

患者，女，52歲。起病緩，平素月經規律，于3個月前出現陰道不規則少量出血就診，行婦科彩超示：①宮腔內異?；芈?，需除外宮腔占位。②宮內節育器。③盆腔少量積液。HPV：陰性。宮腔鏡顯示：子宮粘膜下肌瘤。TCT：未見上皮內病變細胞和腫瘤細胞。

既往史：7年前曾行子宮粘膜下肌瘤切除術。

術前影像學檢查：DR圖像可見右肺上葉類圓形結節影。CT胸部增強掃描：右肺上葉后段見結節狀軟組織密度影，邊緣呈淺分葉，橫斷面大小約2.5 cm×1.7 cm，邊界清，CT值約53 HU。MR頭顱平掃：右額葉深部白質、右顳葉見長T1長T2信號結節影，病灶周圍見小片狀水腫信號，增強掃描：右額、顳葉結節呈不規則厚壁環狀強化，右額葉病灶較大，直徑約1.64 cm。MR胸椎平掃示：胸8椎體后上緣骨質破壞，皮質不連續，呈稍長T2信號，胸6、7椎體內也可見小片狀長T2信號。增強掃描示胸6、7、8椎體病變不均勻強化。

婦科手術所見：子宮后壁近宮底可見粘膜下肌瘤結節，約5 cm×4 cm×4 cm，無明顯蒂部，鉗出肌瘤組織，見組織糟脆，內膜不厚。送冰凍病理回報為肉瘤，決定中轉腹腔鏡行子宮全切+雙側附件切除術。后鏡下病理：見癌細胞小，呈短梭形或淋巴細胞樣，胞漿少，似裸核，癌細胞彌漫分布或片狀排列。（子宮體）參考免疫組化，結果為小細胞神經內分泌癌，結合其影像學疾病史（肺部占位及全身多處轉移病灶），考慮轉移性小細胞神經內分泌癌，傾向原發病灶可能為肺（肺小細胞神經內分泌癌）。

免疫組化：20T00527:CK｛pan｝（弱 +），Syn（彌漫 +），CgA（部分 +），Ki-67（95% 陽性），TTF-1（彌漫 +），CD56（彌漫 +），SMA（-），CD10（部分弱 +），ER（-），PR（5%+），CD117（+），Vim（-），Des（-），p40（-），CK7（弱 +），NapsinA（-），HMB-45（-），LCA（-），CD34（-），PAX-8（-）。

2 討論

肺臟是小細胞神經內分泌癌（Small Cell Neuroendocrine Carcinoma, SCNEC）常見的發生部位，而肺小細胞神經內分泌癌（Small Cell Neuroendocrine Lung Carcinoma, SCNELC）又是肺神經內分泌癌中最常見的類型[1-2]。以中老年男性多見，惡性程度高，生長快，臨床表現缺乏特異性。最常見的臨床癥狀包括咯血、咳嗽、反復肺部感染，發熱，胸部不適，疼痛和呼吸急促等非特異性癥狀，主要與發病部位、轉移部位有關，極少數可伴有神經內分泌腫瘤綜合征[3-5]。侵犯鄰近結構可引起吞咽困難、聲音嘶啞及上腔靜脈梗阻綜合征等癥狀。常認為SCNELC的發生與吸煙密切相關。由于SCNEC對放射和化學療法敏感，因此臨床上多采取放化療方式進行治療。但該腫瘤在早期就可出現淋巴結和血行廣泛轉移，影響預后效果。臨床研究顯示，患者多因肺內直接擴散、縱隔淋巴結轉移，肝臟、腦、骨骼等血行轉移而死亡。

SCNELC主要發生在段以上支氣管內，腫瘤沿支氣管粘膜下浸潤生長，侵襲力強，部分突破管腔壁，包繞支氣管形成腫塊或沿支氣管長軸在腔內形成軟組織腫塊。為詳細描述病灶范圍及轉移情況，Kazawa等[6]提出CT的8分型：中央肺門型、中央肺門合并縱隔型、周圍型、周圍合并縱隔型、沿淋巴管擴散型、胸膜多發轉移型、肺葉型及類肺炎型。雖然中央型肺小細胞神經內分泌癌可有部分特有的MDCT影像特征，如“冰凍縱隔”“冰凍肺門”、血管包埋征、引起的阻塞現象不明顯等，根據這些CT特征，有時我們可以進行推測性診斷，但在實際工作中，還是難以和非神經內分泌性小細胞癌、轉移癌、結核等其他病變相鑒別。周圍型肺小細胞神經內分泌癌同周圍型腺癌相比較，周圍型腺癌CT征象常表現為毛刺征、空泡征、支氣管征及胸膜凹陷征，而周圍型神經內分泌癌中，這些征象少見。所以肺周圍型小細胞神經內分泌癌典型特征較少，與其他類型的腫瘤鑒別仍相當困難，誤診率較高。但小細胞神經內分泌癌惡性程度高，當肺內腫塊較小時就出現廣泛的肺門及縱隔淋巴結腫大，這時應考慮到肺小細胞神經內分泌癌的可能性。綜上所述，在臨床工作中，SCNELC的診斷及鑒別診斷仍具有較大的挑戰性，想要獲得精確的病理診斷，仍需要行CT引導下穿刺活檢，才能準確診斷。

在日常工作中，約2/3SCNELC患者確診時已發生淋巴結轉移和遠處轉移，但腹盆腔臟器轉移相對較少，生殖道轉移更為罕見。原發于女性生殖道的SCNEC多見于宮頸，發病率較低，目前國內外報道較少，約占宮頸惡性腫瘤的1%~6.5%。中年女性多見，臨床上常見表現為不規則陰道出血、流液、疼痛等，與其他類型宮頸癌臨床表現相似。宮頸SCNEC通常早期就可以侵犯脈管，是高度惡性的婦科腫瘤之一，預后差，五年生存率低，且常呈浸潤性生長模式，以間質受累為主，宮頸表面上皮一般不受侵，所以宮頸液基細胞學檢查常為陰性，這也導致宮頸SCNEC發病隱匿，惡性程度遠高于宮頸鱗狀細胞癌和腺癌，多數患者就診時已是中、晚期。本例患者因陰道出現不規則少量出血就診，誤診為粘膜下肌瘤（B超、宮腔鏡），隨行手術治療，提示：CT示肺部分葉狀結節，MR示顱腦、胸椎轉移瘤，最后病理及免疫組化，顯示符合小細胞神經內分泌癌表現，統籌患者既往病史，最終確診患者為肺小細胞神經內分泌癌子宮轉移。分析該病例誤診的原因有以下幾點：（1）子宮粘膜下肌層小細胞神經內分泌癌轉移屬于罕見病例，術前難以診斷。（2）患者既往提供病史：曾行粘膜下肌瘤切除術，導致主治醫生思想上存在麻痹大意。（3）患者未進行全面的術前檢查。子宮粘膜下肌層小細胞神經內分泌癌臨床文獻報道有限，較難針對大量數據進行治療方式及預后效果探討。但研究顯示，早期患者五年內生存質量較晚期高，臨床上可針對高?；颊哌M行積極健康教育，從而延長患者生存期。

總之，SCNEC是臨床上極稀有的一類疾病，其疾病的發病部位多在肺臟、消化道、乳腺等一些器官，也可以發生在女性生殖系統中，其中，發生在宮頸部位的比例相對來說較多一些，但SCNELC子宮轉移屬于罕見病例，全面的術前檢查，可以有效地避免轉移灶的誤診和漏診，并希望通過此病例的分析，提高大家對肺小細胞神經內分泌癌腹盆腔臟器轉移的認識。