從肝腎探討月經后期的病因病機及臨床應用

楊亞楠 張富 高春澤 周建惠 劉藍 石麗瓊

【摘 要】 月經后期病為婦科常見月經病之一，但治療較為困難，易發為閉經、不孕等，嚴重危害女性健康。文章擬從“肝腎同為女子先天”角度闡述月經后期病的病因病機，并結合石麗瓊導師門診驗案，以國醫大師張震教授“疏調氣機論”為核心，探討“補腎、疏肝”法在月經后期病的臨床應用，以就正于同道。

【關鍵詞】 月經后期;肝腎同為女子先天

【中圖分類號】R271.11+1?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）22-0100-03

The Etiology， Pathogenesis and Clinical Application of Late Menstruation Were Discussed From the Perspective of Liver and Kidney

YANG Yanan1 ZHANG Fu2 GAO Chunze2 ZHOU Jianhui2 LIU Lan2 SHI Liqiong2*

1.Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Kunming Traditional Chinese Medicine Hospital， Kunming 650500，China

Abstract：Late menstrual disease is one of the common menstrual diseases of gynecology， but the treatment is more difficult， easy to amenorrhea， infertility， serious harm to women’s health.This article intends to expatiate the etiology and pathogenesis of late menstrual disease from the perspective of “both liver and kidney are female congenital”， and combine with the outpatient case of professor shi liqiong， with the “theory of draining and regulating qi” by professor zhang zhen， master of Chinese medicine， as the core， to explore the clinical application of “tonifying kidney and smoothing liver” method in late menstrual disease， so as to be in the same way.

Keywords：Menstruation Late;Liver and Kidney are Both Female Congenital

中醫認為，月經周期需后延7天以上，甚至3～5月一行，且連續出現3個月經周期以上者才能稱為月經后期[1-2]。西醫認為月經周期大于35天者，稱為月經稀發，其屬于異常子宮出血的范疇[3]。月經后期是婦科臨床上的常見、多發病之一[4]。近年來，隨著現代社會的高速發展，生活節奏加快，女性在各方面壓力均增加，加之社會風氣逐漸開放，人流手術增多，以及環境、飲食的改變，使得該病發病率顯著升高[5-6]。若未及時得到有效的治療，任由該病發展，則可致閉經、不孕，嚴重危害女性身心健康[7]。

筆者導師石麗瓊副主任醫師師從國醫大師張震教授，在臨床中常運用張老首創“疏調氣機理論”診治婦科疾病，尤其在月經后期等月經不調疾病，獲得較好的臨床療效?，F從“肝腎同為女子先天”角度闡述月經后期的病因病機，并結合導師門診典型病案探討其臨床應用。

1 月經后期病因病機

1.1 月經后期概述 月經后期亦稱為“經水至期不來”“經水過期”等[8]。該病名首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》原文第九條謂“至期不來”;《丹溪心法》中記載，稱其為“經水過期”[9]?！度f氏婦人科》以“經過月經期后行”為病名，此后各醫家將月經后期單獨用做一個病名[6]，為進一步認識月經后期病，奠定了良好的基礎。

經研究[10-13]發現，月經后期主要與肝、腎、脾三臟緊密相關，尤其肝、腎為重。腎氣提供月經產生動力，耗傷腎臟之氣，氣化血而不充，血海虧虛，可致月經后期;肝藏血，主疏泄，調血量，其性易抑郁、易陽熱、易陽亢，情志不遂，肝疏泄功能失職，則可致肝氣郁結，氣滯血阻，沖任脈不暢，從而致月經后期。

1.2 肝與月經后期的關系 葉天士提出“肝為女子之先天”。張景岳在《婦人規》中提出：“婦人之病……此為情之使然?！庇趪J為婦女郁證、月經后期主要與肝郁相關[14]。女子屬陰，易抑郁暴怒，加之“婦人生性偏隘”的特點，情志因素致病，是女子病在發生、發展過程中至關重要的一環。人體氣機舒暢，則肝之氣機條達，氣暢則女子精神情志平和，氣順則機體血旺，月經如常;人體的氣機一旦失調，肝臟原有疏泄功能失職，容易致使情志過度，超過肝臟自我調節能力范圍，臟腑的氣血紊亂，最終導致月經后期。

1.3 腎與月經后期的關系 《傅青主女科》曰：經水出諸腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓撌?，腎氣充盛，天癸得至，太沖脈盛，任脈通暢，經血得以按時而下。且在經絡學上，腎經與沖、任二脈相連。任脈精、血、津液充沛，則任脈才能通達有序，腎臟才會有所裨益，若腎臟陰虛，沖任脈絡失養，且沖脈為血海，不能按時充盈，亦致月經后期。血液為經血的主要成分，精可以化生血液，補益腎精可以化氣生血液，所以應當顧護腎陰?！独硖撛b·卷上》認為：若腎臟之氣耗傷，可致氣不能化血，血液虛損，使得月經后期。清代李用粹在《證治匯補·腰痛外候》中論述，長期房事不節，過度縱欲，房勞易耗傷腎精、耗氣傷血，最終導致精血不足，血海蓄溢失常，可致月事失常，導致月經后期。

1.4 肝腎同為女子先天 腎主藏先天之精，為男女先天之本，肝為女子先天之本。女性以肝為先天說法，重在強調肝在女性生理、病理發展過程中的重要作用，且強調治療婦科疾病應首從肝論治，該說法是基于腎為男女先天的基礎上而言，故說肝腎同為女子先天。肝腎同居于下焦，腎藏先后天之精，肝臟貯藏血液，精血可以互生，肝腎二臟生理功能正常，可相互協調，血海蓄溢按時、有節，經血應時而下。肝之疏泄功能正常，能調控血量，調節血行暢達，則有血海蓄溢有節，腎精化生有序，月事如常;腎臟之封藏功能正常，則腎內之精充盛，則有陰血生化有源，肝臟有血可藏。腎精虧耗虛損，水不涵木，肝失去腎陰精的滋養，致肝腎陰虛，沖任失養，從而導致月經后期。張介賓在《類經·藏象類》中述：肝腎為子母臟，肝腎之氣相通。腎主藏，肝主泄，一藏一泄，一開一合，有序配合，共同調節女子月經來潮。曾倩論治月經后期時曾指出：“以血為用，以精為本”是從女性生理層面上而言的，在女性生理活動中，是以腎為基礎核心，以肝為調節樞紐[15]。腎、肝調和在本病的發生發展過程中具有著極為重要的作用，在女性生理、病理研究和疾病治療中，必須始終貫穿肝腎同為女子先天的思想[16]。

2 典型醫案

患者李某某，女，28歲，2020年8月30日初診。月經周期延長，40～70天一行，持續一年半。既往月經周期規律，初潮16歲，末次月經：2020年7月11日，量中等，月經顏色黯夾紅偏黑，夾少量的血塊。近一年半來無明顯誘因出現經期推后，經常2月一行。白帶量少、質稀，脫發嚴重，健忘，腰膝酸軟，時感口干口苦，兩脅脹痛，乳房脹痛，心情焦躁易怒，盜汗，舌質淡紫，苔薄白，脈象弦細。體型中等，婦科檢查無陽性體征。尿HCG：陰性。婦科超聲示：子宮大小如常，內膜厚0.5 cm。性激素：FSH：6.84 IU/L，LH：9.32 IU/L，E2：80.84 pmol/L，P：4.07 nmol/L，T：1.9 nmol/L，PRL：99.77 mIU/L。中醫診斷：月經后期。辨證屬肝郁腎虛、血虛沖任失調證。治療以補腎疏肝，補血活血調經為法。方擬予疏調湯加減。具體藥用：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，郁金15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，制首烏10 g，枳殼10 g，橘核10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，加600 mL水煎后分三次飯后溫服，忌酸冷、辛辣、油膩之品。

二診：患者服上方藥后于2020年9月28日月經來潮，訴行經時乳房脹痛、少腹痛明顯減輕，經行血塊較前減少，焦慮、心煩易怒較前明顯改善，繼續服用上方隨癥加減再服7劑。

三診：末次月經時間2020年11月5日，月經周期為38天，經前乳房脹痛好轉。月經量較前稍減少，月經顏色偏黯，行經時有腰膝酸軟明顯。白帶量減少質地偏稀，脫發較前稍減輕，但夜間小便次數多，健忘，舌淡，苔薄白，脈象沉細。辨證為腎虛血虛沖任失調，治以養血補腎調經為法。方用疏調湯去香附、枳殼，加用龜板10 g，鹿角片5 g。共7劑，每劑600 mL水煎，每日一劑分三次，飯后服，忌食酸冷、辛辣、油膩。電話隨訪月經已規律。

3 小結

月經有周期性、節律性的特點。中醫認為月經主要受“腎-天癸-沖任-胞宮”軸作用，其類似于西醫“下丘腦-垂體-卵巢軸”[3]。月經是腎氣、天癸、沖任、氣血共同作用于胞宮的產物，任一環節有礙均可導致月經后期。

腎藏先天之精，主生長發育生殖。女性生殖的充盛衰減，生理性月經潮止，均由“腎”主宰。當今快節奏生活，使現代女性壓力日趨增大，普遍呈現疲勞狀態。據調查，慢性疲勞綜合征以育齡期女性比較多見[17]。疲乏、勞累等暗耗腎之精氣，經血同源，易耗傷氣血，胞宮不能按時滿溢，可致月經后期。腎為經血之本，調經當先重腎。

氣血和，諸病不生[18]。肝主藏血、司血海，女子以血為本，女子生理、病理均勻肝臟之間有著緊密的聯系。肝喜條達、惡抑郁，主疏泄，其能直接影響脾胃功能是否正常發揮，氣血生化能否正常有序，能否為經血的產生提供物質基礎，且肝疏泄有度，氣機條達，經血才能按時下注胞宮，氣之固攝有力，經血才能如期自止?？梢?，肝與女子的生理月經緊密相連，乃月經調節的樞紐，月經周期及經量的正常與否，均受“肝”之影響。若肝失調達，氣血異常，則可見月經后期。

目前西醫對于月經后期病主要以激素替代為主，而中醫根據其“整體觀念、四診合參、辨證論治”的特點，認為女子月經與五臟六腑均有關，其中尤以“肝”“腎”為重。故石麗瓊導師在臨床診治月經后期病時，常從“肝腎同為女子先天”的角度出發，多環節、多靶點靈活運用中藥，并時刻以國醫大師張震教授“疏調氣機理論”為核心，合理運用“補腎、疏肝、活血”之法，辨證使用“疏調湯”，使女性沖任氣血調和，月經按時如潮，取得滿意療效。

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（收稿日期：2021-04-07 編輯：徐 雯）

基金項目：昆明市衛生科研課題項目（編號：2019-0501-004）;2021年度云南省教育廳科學研究基金研究生項目（編號：2021Y484）

作者簡介：楊亞楠（1996-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為中西醫結合婦科。E-mail：YangYanano711@126.com

通信作者：石麗瓊（1973-），女，漢族，本科，副主任醫師，研究方向為中西醫結合婦科研究。E-mail：kmslq169@163.com