經硬質支氣管鏡行氣道支架置入術的麻醉管理

付莉娟 楊 毅

通過硬質支氣管鏡(rigid bronchoscope, RB)行氣道支架置入術(airway stenting, AS)是一種采用不同型號中空金屬管開放氣道，在氣道狹窄處放入氣道支架以達到改善良性或惡性氣道狹窄所致呼吸困難為目的的呼吸系統介入手術[1]。不同地區的麻醉科對AS的麻醉管理有所差別，主要體現在氣道管理、通氣模式、麻醉藥物的使用3個方面[2]。Dutau等[3]對歐洲26國進行的AS現狀調查結果顯示，16個國家將全身麻醉作為唯一的麻醉方式；在9個國家中，全身麻醉也是主要的麻醉方式。Huang等[4]對RB使用現狀的調查結果顯示，隨著2014年第一種氣道硅膠支架在中國市場出現，經RB的硅膠支架行AS在國內的應用得到了快速發展。經RB行AS是呼吸系統疾病介入治療的重要手段，通常需要深度鎮靜或全身麻醉[5]，但關于經RB行AS的麻醉管理尚無共識，以下就目前國內外術前評估與準備、麻醉方式和通氣方式等麻醉管理進行綜述。

1 術前評估

經RB行AS需要常規的術前準備，包括全面的體格檢查、完善的實驗室和影像學檢查，對患者氣道和困難氣道危險因素的評估尤為重要[2]。Chumpathong等[6]研究結果顯示，經RB行AS患者發生低氧血癥的影響因素主要是氣道狹窄程度≥75%和氣道內操作時長。另有研究[7]結果顯示，患者的ASA分級、年齡、合并癥、手術時間均是其術后30 d死亡的危險因素，但是該研究的樣本量小，還需要大樣本量的臨床數據來進一步支持。因此，需要根據患者的氣道情況及其自身條件綜合評估后選擇合適的麻醉管理方式。

2 特殊準備和監測

經RB行AS需要將患者肩部墊高并固定其頭部，以便RB插入，但墊肩的最佳高度并無明確數值。由于RB插入過程中易損傷牙齒，以紗布或專業護口器填塞口腔可減少損傷。RB無法監測呼氣末二氧化碳數值，一般只能通過經皮動脈血血氧飽和度(SpO2)、血氣分析來判斷患者是否存在二氧化碳蓄積。Niwa等[8]報道1例使用無創設備監測氧貯備指數(oxygen reserve index， ORi)的病例，ORi能夠在普通設備監測的血氧飽和度數值下降之前即發現降低趨勢，用以預防經RB行AS的低氧血癥發生。ORi作為一種監測氧氣治療效果的新工具，通過多波長脈沖共氧測定法分析入射光在動脈和靜脈中的脈動性血液吸收變化，主要反映在中等高氧(paO2為100～200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)情況下的血液充氧狀態，此時SpO2最高接近100%，但靜脈血氧飽和度不斷增加[9]。Ori的優勢在于可以連續、無創地監測患者的充氧狀態，彌補了SpO2監測功能不足的缺點，避免了血氣分析反復穿刺造成的損傷，在圍術期和重癥監護中有很大的應用價值。

3 麻醉方式

3.1 表面麻醉 RB手術幾乎都是在手術室或者備有麻醉機、呼吸機和搶救設備的呼吸科介入室中進行。在RB插入前進行氣道表面麻醉可以減少鎮靜藥物的用量，常用的局部麻醉藥是利多卡因。RB對氣道刺激大，單純局部麻醉無法緩解患者的焦慮、控制其體動和抑制其反射。目前，對于單純表面麻醉下的相關手術報道較少見，即便是行軟性支氣管鏡檢查也推薦在無合并特殊禁忌證時常規實施鎮靜術[2]。

3.2 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA) 由于RB時存在氣道開放和介入與麻醉共享氣道的情況，吸入麻醉使用指征受限，以丙泊酚為基礎聯合瑞芬太尼持續泵注，加(或不加)用肌肉松弛藥(簡稱肌松藥)的TIVA模式逐漸成為呼吸科介入手術麻醉方式的主流[7,10]。經RB行AS的手術時間相對較短，一般1～2 h可以結束手術至復蘇室，甚至返回病房，故推薦使用代謝快的藥物。

3.3 肌松藥 對于不同的手術來說，肌松藥使用的必要性和不同肌肉松弛程度的臨床獲益存在爭議[11]。保留自主呼吸的輔助通氣模式和使用肌松藥控制通氣模式成為經RB行AS的麻醉管理的重點。國內的專家共識指出，建議嚴重肺臟和氣道病變、全身狀況差、出血風險大，以及因各種原因不能耐受傳統手術治療的患者行介入治療手術時使用加肌松藥的全身麻醉[12]。雖然保留自主呼吸下可以完成RB檢查和治療，但并非所有的病例都適用。有的病例因為術中劇烈咳嗽或體動，需要臨時加用肌松藥，有的病例則全程采用肌松藥來進行機械通氣時的呼吸控制[13]。Okamoto等[14]報道，如果將SpO2<95%定義為低氧血癥，在經RB行AS中加用肌松藥控制通氣比保持自主呼吸更有利于減少低氧血癥的發生，其低氧血癥發生率為0。Murgu等[7]在對79例RB手術患者行回顧性分析后發現，僅24%的患者因為不能耐受手術操作而必須使用肌松藥，但低血壓(收縮壓<100 mmHg)發生率高達77.2%，血管活性藥物使用率也達到了61.25%。Okamoto等[10]的前瞻性對照試驗結果顯示，控制呼吸組較保留自主呼吸組的低氧血癥事件的發生率更低，并可保證通氣。RB在氣道梗阻、氣管(支氣管)異物和氣道大出血的治療方面有優勢，可立即控制氣道，及時治療[4]。給予肌松藥不僅可以預防術中體動和咳嗽，預防喉痙攣和支氣管痙攣的發生，而且可以在氣道內操作，方便在出現氣道出血或氣胸時及時進行治療[15]。文獻[16]認為，肌松藥不是造成氣道問題的原因，而是解決氣道困難的方法。隨著新型肌松藥的誕生和拮抗藥物的出現，肌松藥殘留的風險將逐步減少。

4 通氣方式

4.1 噴射通氣 自主呼吸輔助通氣并不適用于嚴重氣道狹窄的患者，而噴射通氣才是首選方法[2]。噴射通氣是指儀器將壓縮氣體通過噴頭按照設置頻率輸送到氣道的通氣方式,其中高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation ，HFJV)的呼吸頻率為120～600次/min。HFJV是經RB行AS常見的通氣方式，可以將噴射器接入RB的側孔，在氣管狹窄時允許足夠的氧合和二氧化碳清除，但過程中需要保證氣道出口通暢，并監測氣道壓力以免出現氣壓傷[17]。Bialka等[18]對HFJV在肺組織局部通氣分布的研究顯示，通過增加噴射器的驅動壓力(driving pressure，DP)來增加潮氣量并未改善肺組織中通氣分布不均狀況，反而通氣良好的區域會出現過度通氣，導致肺組織損傷擴張，釋放IL-4和IL-6而引起局部炎癥。研究[19]報道，IL-4和IL-6能引起呼吸機誘導的肺損傷。除了常規的聲門上噴射通氣，還有一些報道探討了跨過狹窄部位進行噴射通氣的方法。Buczkowski等[20]對咽喉、氣管狹窄模型的研究指出，狹窄部位下的HFJV能產生較低的遠端氣道壓力，并使輸注的氧氣濃度更為一致。

4.2 新型通氣方式 行RB手術的患者幾乎都存在呼吸系統疾病，即便短暫的呼吸暫停也易導致低氧血癥。窒息氧合技術是通過鼻導管、口咽通氣道、氣管、支氣管等途徑高流量輸氧對窒息患者進行被動氧合的技術。Min等[21]的報道顯示，高流量鼻導管(high flow nasal cannula, HFNC)氧療在RB全身麻醉誘導期間和長時間插管呼吸暫停期間能有效維持SpO2。HFNC能提供已加濕、加溫的高流量氧氣(最高可達60 L/min)，其優勢是耐受性好，比普通氧療更有效，比無創面罩給氧更舒適[22]。由于窒息氧合技術能有效維持呼吸暫停期間的氧合狀況，故逐漸被應用于深度鎮靜和短小手術中窒息氧合期間，以被動氧合延長呼吸暫停的安全時間[23]。除了氣道內氧合技術，還可在胸前安裝一種負壓裝置，通過吸氣相的負壓主動向下移動橫膈膜和呼氣相的正壓將空氣推回肺部來支持通氣，稱為雙相胸甲通氣(biphasic cuirass ventilation，BCV)。Mori等[24]報道顯示，在BCV支持下RB術可維持足夠的通氣和氧合。

5 并發癥

通過經RB行AS的并發癥有口咽結構損傷、喉水腫、脊髓損傷、聲帶和杓狀軟骨損傷、氣道撕裂和穿孔、低氧血癥相關的心肌缺血和心律失常等，但這些損傷均可通過術前嚴格掌握適應證和禁忌證，術者輕柔、熟練的操作，以及選擇合適的通氣方式來預防。RB的總體并發癥發生率低，以輕癥為主。急診手術、ASA分級>Ⅲ級、鎮靜不充分等是發生并發癥的危險因素[15]。

6 總結與展望

目前，關于經RB行AS的最佳麻醉方式尚存爭議，相關的臨床數據樣本量小，需要更大樣本量、更廣泛的研究來充分評估不同麻醉方式的獲益，以保證呼吸系統疾病介入手術安全進行。在經RB行AS中，除了保留自主呼吸輔助通氣和控制通氣，新的通氣方式也逐漸開始應用，ORi監測技術、窒息氧合技術和BCV等新通氣方式的出現將促進經RB行AS的新術式發展，也會給麻醉管理帶來新的挑戰和機遇。