探討頸內動脈重度狹窄或閉塞患者側枝循環與臨床表現的關系

李珊，郭愛紅，王丙聚(通信作者*)，李寶寶，吳曼玲，路昭穎，郝瑛子

(1.延安大學咸陽醫院，陜西 咸陽 712000；2.眉山心腦血管病醫院，四川 眉山 620000；3.延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

0 引言

頸內動脈重度狹窄或閉塞是引發缺血性腦血管病的基礎及危險因素[1]，可以引起各種不同的臨床癥狀，如短暫性腦缺血發作、急性缺血性卒中、慢性眼部缺血，或者可以沒有癥狀，其中側支循環血流代償起重要作用[2]。當供應腦的動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過側支或新形成的血管吻合到達缺血區，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，對急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的形成具有保護作用[3]。廣泛的側支循環對于重度血管狹窄患者是一個有效的保護機制，避免病變血管供血區域內的卒中發生[4]。研究表明，良好側支循環可降低靜脈溶栓或血管內治療后出 血轉化風險、提高血管內治療后再通率、減小梗死病灶的大小及有效改善臨床預后[5-7]。因此，評價頸內動脈重度狹窄或閉塞患者側支循環情況，對于患者治療選擇、臨床預后均具有重要意義。

1 側支循環的概念及作用

當頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過動脈到動脈之間開放、增粗的側枝吻合或新生血管這些旁路迂回到達原本缺血的腦組織，使其恢復正常的血流供應[8]，從而使患者的缺血癥狀得到改善，即側枝循環。腦側枝循環根據代償層次分成三級代償。一級代償途徑為Willis 動脈環；它是正常生理狀況下的側枝循環通路。當血流動力學障礙發生時，它迅速打開，使缺血區得到部分血液灌注補充，具有維持時間長、穩定性好等特點。二級代償途徑為眼動脈和軟腦膜動脈吻合支等；二級代償僅發生于腦動脈的病理或醫源性狹窄或閉塞閉塞，通常在初級側枝循環不能滿足代償血流灌注時開放。三級代償途徑為缺血區周圍新生毛細血管。當一級側枝循環和二級側枝循環不能滿足代償血流量時，機體才會導致三級側枝循環開放[9]。側枝循環包含原發性側枝循環和繼發性側枝循環，原發性側枝循環為前交通動脈(ACoA)和后交通動脈(PCoA)。繼發性側枝循環包含眼動脈(OA)、軟腦膜動脈和周圍新生毛細血管。頸內動脈重度狹窄或閉塞患者能否建立有效的側枝循環，取決于是否存在完整的Willis 環，并與起病方式是急性還是慢性有關。側枝循環的形成一方面可以彌補缺血區細胞的缺血缺氧，增加血管的再通率[10]。另一方面，側枝循環的建立還可以明顯改善腦微循環的功能，腦缺血時首要表現為腦微循環障礙，整個大腦微循環結構和功能完整的血液供應的建立之間的關系，以及建立良好的側枝循環可以明顯改善微循環并保護微循環的結構和功能，患者可獲得良好的功能預后[11]。對于單側頸內動脈重度狹窄或閉塞的患者，前交通動脈的代償作用更大。認為一側閉塞可能導致該側大腦前動脈殘端壓力降低，從而促進另一側向重度狹窄或閉塞側供血增加，可能導致前交通動脈大量開放。眼動脈是頸內、頸外動脈側枝循環的重要通路，也是判斷頸內動脈重度閉塞或狹窄的指標。當眼動脈血流方向逆轉時，應考慮頸內動脈閉塞或嚴重狹窄。有研究證實慢性頸內動脈閉塞癥中眼動脈開放較為常見[12]。軟腦膜吻合支作為二級側枝循環通路，其豐富的側枝吻合發生在大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA) 皮層支及ACoA 和PCoA 后方反映前后循環的代償能力，同時也間接表明了缺血和狹窄引起的缺血腦組織的缺血程度和血供情況。新生毛細血管網作為三級側枝循環開放途徑，當Willis 環代償能力較差時，說明當一側頸內動脈重度狹窄或閉塞時，在其他代償供給血流不足的情況下出現的一種較少見的側枝循環方式，由于供血面積有限，無法形成有效的供血。因此，僅僅靠新生毛細血管網代償的患者均會導致嚴重的神經功能缺損癥狀發生，臨床上此類代償的患者均有嚴重的腦梗死發生。

2 側枝循環的評估方法

隨著目前科學技術應用水平越來越高，檢查顱內血管狹窄程度及側枝循環的手段越來越多，如數字減影血管造影(DSA)、核磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)、磁共振血管成像(MagneticResonanceAngiography，MRA)、計算機斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography，CTA)、經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD))等，為研究側枝循環導致缺血性腦卒中的發病機制及檢查頸內動脈血管的狹窄提供了多種方法。DSA 是檢查顱內動脈血流以及血管內狹窄程度的重要影像學方法。在臨床中主要用于診斷顱內外動脈狹窄或閉塞，可以有效評估三級側枝循環開放，以及腦梗死病人的腦血流動力學改變。DSA 是20 世紀80 年代出現一種應用價值非常高的影像技術，以減除顱內骨骼和軟組織影的減影技術，形成一種全新的影像學診斷技術，為提高臨床診斷技術做出了很大的貢獻。目前，DSA 影像技術是診斷缺血性腦卒中的金標準[13]。DSA 優點在于直接反映顱內血管狹窄程度，了解側枝循環開放程度。直接反映病變顱內動脈狹窄程度，及周圍血管分支及毛細血管網建立情況。

3 研究現狀

3.1 一級側枝循環與臨床表現的關系

Yu Ming 等[14]研究發現，完整的Willis 環結構有利于缺血性腦血管病患者神經功能的恢復，預后更好。ACoA 和PCoA 是Willis 環發揮側支循環代償功能的主要側支血管，近些年來對于ACoA 和PCoA 的代償作用說法不一。多項研究認為 ACoA 較PCoA 是一個更重要的維持正常腦血流動力學的側支循環[15-17]。

Jeroen Hendrikse 等[18]利用磁共振血管成像(magneticresonance angiography，MRA)技術，對無癥狀性頸動脈狹窄組、癥狀性頸動脈狹窄組及健康對照組進行側支代償情況比較，發現 ACoA開放在無癥狀組中存在顯著優勢(37% vs 10%，P＜0.001)，而PCoA 開放的代償作用在三組間差異不顯著。針對PCoA的相關研究顯示，在單側頸內動脈閉塞患者中，無交界區梗死患者較交界區梗死患者后交通出現率升高(50% vs 12%，P＜0.05)，PCoA 的出現與交界區低梗死率相關[19]。既往的研究，提示在頸內動脈重度狹窄或閉塞患者中，有功能完整Willis 環的患者可以表現為無臨床癥狀。

3.2 二級側枝循環與臨床表現的關系

目前對于眼動脈的研究結論分為兩種，一 種認為眼動脈血流可提供額外的側支代償，使缺血區域腦組織得到更充足的血流代償[2,20]。而C.-L.Tsai[21]的研究認為逆流的眼動脈血流是受損的腦血流動力學標志，與不良的功能預后相關。目前OA 作為有效的側支循環的作用仍存在疑問。

良好的軟腦膜側支循環是良好功能預后的有效預測[22]，在WASID 研究中，569 例存在50%～99%狹窄程度的癥狀性顱內動脈病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者，有287 例患者有完善的血管造影影像可以進行側支循環評價[4]；軟腦膜側支狀態對這部分患者在同一腦血管供血區內的卒中復發具有顯著的獨立預測價值，較好的軟腦膜側支代償可降低狹窄程度70%～99%癥狀性顱內動脈病變患者的卒中復發風險。軟腦膜側支代償是重要的保護機制，在決定梗死面積、臨床預后和再灌注治療效果中均起到了重要作用，已經被多項研究證實[2,23-27]。在另外一項較小樣本量的研究中(69 例)，相對于軟腦膜側支較差的癥狀性顱內動脈狹窄(50%～100%)患者，側支較豐富的患者3 個月時出現良好功能預后[改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)0～2 分]的比例較高，而且1 年內出現缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的風險降低[28]。在一項對88 例癥狀性大腦中動脈閉塞患者隨訪3 個月的研究中，軟腦膜側支較豐富的患者，3 個月時出現較差功能預后的風險降低[29]。Sundaram[2]的研究顯示，≥2 種側支循環的患者有更好的臨床預后，多項研究支持了此觀點[23]。

3.3 三級側枝循環與臨床表現的關系

新生毛細血管網作為三級側枝循環開放途徑，當Willis環代償能力較差時，說明當一側頸內動脈重度狹窄或閉塞時，在其他代償供給血流不足的情況下出現的一種較少見的側枝循環方式，三級側枝循環并不是固定動脈發出，在其他代償供給血流不足的情況下出現的一種較少見的側枝循環方式，由于供血面積有限，無法形成有效的供血。因此，僅僅靠新生毛細血管網代償的患者均會導致嚴重的神經功能缺損癥狀發生，臨床上此類代 償的患者均有嚴重的腦梗死發生。但在維持腦血流灌注方面也起到一定作用[30]。

綜上所述，在頸內動脈重度狹窄或閉塞時，側支循環與患者的臨床表現密切相關，無癥狀的患者有更豐富的側支循環代償途徑及更完整的Willis 環，Willis 環在側支循環代償中起重要的作用，狹窄后怎樣更有效的促進側支循環建立、減少急性腦梗死發生概率以及減輕其功能障礙程度需要進一步研究。