綜合干預措施在降低醫囑執行漏簽名率中的作用

潘冬梅，韓珺，何山秀麗，周嫣斐

(蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州)

0 引言

醫囑單是醫療文件不可或缺的一部分，是護士執行醫囑的客觀證據，在醫療糾紛中起到法律憑證的作用[1]。隨著我國“舉證責任倒置”的實行，在出現醫療事故后，病歷將會成為醫患雙方共同關注的焦點，被第一時間封存，成為判定責任輕重的重要證據之一[2]。如果護士平時不養成良好的簽名習慣，那么一旦有醫療事故發生，漏簽名的醫囑單和病歷將會被第一時間被復印和封存，為自己的護理生涯和醫療官司的輸贏埋下安全隱患。我院目前采用電子病歷系統，醫生在電腦上開具電子醫囑并打印出來交由護士雙人核對，床位護士在執行醫囑后完成簽名。由于一些主客觀原因，如護理人力資源不充足、個人法律意識和責任意識欠缺等導致醫囑執行后漏簽名現象較嚴重，為醫療安全埋下一枚不定時“炸彈”[3]。遂對我院部分病區綜合干預前后2000 份醫囑漏簽名情況進行調查分析，最終實現降低醫囑執行后漏簽名率，在法律文書方面提高醫療安全，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用雙人調查、登記的方式對我院呼吸、消化、感染科1000 份醫囑單進行查看，并對漏簽名情況進行登記。調查結束后，對這三個科室的全體護理人員進行綜合的干預措施之后，對三個病區干預后的1000 份醫囑單進行漏簽名情況的調查。對兩次調查結果進行統計分析，2 組護理人員一般情況差異無統計學意義( P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

兩組均采用橫斷面調查的方法，自制調查表，經預調查后對調查表的缺陷，再行討論修改。調查內容包括：工作年限、學歷、職稱、班次(白班、中班、夜班)、漏簽名份數等。對照組由實驗小組成員在護理人員現有的法律法規知識、病歷書寫規范知識、責任心、工作習慣等基礎上調查醫囑執行后漏簽名率。

1.2.2 實驗組綜合干預方法

(1)成立實驗小組。本研究小組共包括10 名組員，包括3名病區護士長，3 名病區病歷質控組長，3 名資料收集員，1 名副教授。對實驗小組成員組建微信群并進行統一的培訓。小組成員完成資料收集和統計。小組成員進行分工協作，病歷質控組長和病區護士長負責組織病歷知識法律法規和案例等培訓學習，同時進行嚴格的質量控制和監督。

(2)反饋調查結果并組織學習。經過各護理單元微信群[4,5]將觀察組調查的結果直接反饋到個人，讓大家認識到漏簽名現象的嚴重性，并提高安全意識。聯合科室護士長和病歷質控組長組織本科室成員進行法律法規等的重復滾動學習，學習內容包括：《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《醫囑執行制度》、《病歷書寫規范》，幫助護士明白醫囑簽名和法律法規之間的關系，提高守法意識和自我保護意識；列舉因臨時醫囑執行后未及時簽字而引發的糾紛、賠償案例，進行實例教育。

(3)改進培訓制度。加強人的培訓：對新入科護士、輪轉護士、進修護士等進行統一的規范化培訓，由指定帶教老師負責培訓，確?？剖颐课蛔o理人員掌握相關法律和病歷規范書寫知識[6]，知曉醫囑執行制度及質量標準，工作中按制度、規范執行。加強責任心的培訓。對于經常遺忘簽名的護士加強責任心的培養， 強化護理工作的嚴謹性、規范性，并加大監督頻率。對于因客觀原因或偶爾忘記簽名的護士，使用引導、鼓勵而不是批評指責的方式對其進行諄諄教誨，避免傷害其自尊心和勞動積極性。

(4)醫護溝通，共同規避醫療風險。加強與科室主任的溝通?；仡欁璧K簽名執行率上升的相關環節，和科室主任商量，在科室下達規定，對于查房期間開具的醫囑應安排相應人員及時在電腦上開具后打印出來交給護士，而不是統一將醫囑在空余時間打印出來再交由護士簽字。夜班醫生晨會交班前，將中夜班上的醫囑打印出來并交由護士簽字。加強與帶教醫生溝通。對于新入科的醫生，如輪轉醫生、進修醫生、臨床研究生等應做好入科的培訓考核，嚴格把關后再上崗，對病人的安全和醫療質量負責。加強與床位醫生的溝通。對打印醫囑過程中經常出現的錯誤要及時進行自我反省和糾正，可以制作提示卡貼于電腦邊上，避免經常錯打、漏打、不規范打印，進而提高護士的工作效率，避免重復勞動。對于打印不規范的醫囑單，如格式不對，后一條醫囑覆蓋前一條醫囑等情況，保留原始醫囑單，并及時通知床位護士簽字，共同為醫療安全保駕護航。加強醫囑班護士職責的培訓。對于醫囑班護士要求其沉著冷靜、做事細致、責任心強，要做好橋梁作用，一方面要及時和醫生溝通，將漏打、停而未打、應停而未停的醫囑反饋給醫生，并督促醫生及時打印出來，另一方面與責任護士銜接好，保證責任護士知曉其床位上的醫囑，責任護士要及時執行醫囑并落實簽名。

(5)完善質控標準。建立醫囑質控記錄本[7]， 加強監督及獎懲力度。建立醫囑考核質控表，護理質控組長、護士長不定期抽查醫囑簽名情況，發現問題后扣分，并與年終績效掛鉤。對于因病人及家屬拒絕配合的護理或操作，護士在勸說無果后，要及時匯報醫生并及時停止醫囑，并要求病人或家屬簽字作證。

(6)彈性排班，盡可能保證護理人力資源充足。護士長根據病房工作強度，合理安排人員，實施彈性排班，體諒關懷下屬，實施人性化管理，合理安排護理人員并高質量的搭配當班人員，提高護理文件的質量，降低漏簽名率[8]。

(7)互幫互助，共同進步?？剖易o理姐妹互幫互助，互相提醒，如對于因換針抽血而未執行的醫囑，病歷中夾張便簽提醒下一班護士執行后簽名，共同合作完成工作。執行醫囑后及時簽名是一項長期的工作，有賴于科室領導的重視和護士群體防范意識的增強，有賴于全程、全員的參與和質控[9]。

2 結果

2.1 統計學方法

采用SPSS 17.0 進行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.2 2 組干預前后情況比較

實驗組綜合干預后執行醫囑后漏簽名率明顯低于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義，見表1。

2.3 中夜班干預前后漏簽名情況比較

雖然P＞0.05，差異無統計學意義，但是實驗組在漏簽名數量上仍然低于對照組，說明綜合干預措施還是起到了一些作用，見表2。

表1 綜合干預前后醫囑漏簽名率的比較

表2 綜合干預前后中夜班醫囑漏簽名率的比較

3 討論

3.1 綜合干預措施可以降低醫囑執行后漏簽名率。本調查中表1 表明綜合干預措施后護士總體的醫囑漏簽名率低于干預前，說明了綜合干預措施在臨床上是行之有效的，可以降低護士的執行醫囑后漏簽名現象。表2 中夜班醫囑漏簽名率的比較差異雖然無統計學意義，但是在干預后漏簽名數量上是有所降低的。綜合干預措施在中夜班漏簽名率未得到顯著降低，可能一方面原因是因為護士人力資源有限，中夜班通常只有1 名護士當班，管理約45 位患兒，所以充實護理人力資源是一項任重道遠的事情。其次可能是中夜班較多的護士大都是年輕的護士，在執行醫囑簽名制度上還沒有形成良好的工作習慣法律知識和意識缺乏，責任心不足、自我保護意識不強。

3.2 醫囑執行后簽名率的保證是一個需要醫護共同協調的工作。醫生方面。由于體制和工作環境的客觀性，醫生人力不足以及醫療硬件的不充足，在很多特殊時候無法做到醫囑的隨開隨打印，如查房時很少能做到專門安排一人打印醫囑，所以后續的展望是擁有移動的電子設備并和醫囑班護士的電腦連接，醫生查房當場可以在移動的電子設備[10]上開具醫囑，方便快捷，省去了很多重復勞動的步驟，也可以提高工作效率和安全性。部分醫生的法律法規意識及工作責任意識欠缺，要在護士提醒和跟進下才會完成醫囑單的打印工作，一旦護士沒有及時跟進，醫生往往會忘記打印當班醫囑，導致護士漏簽名現象嚴重。所以一方面要加強全體醫護法律法規的培訓和學習，增強證據意識，同時加強醫護之間有效溝通，進一步完善了護理質量管理體系和護理質量監督與評價機制, 強化各級護理人員的管理意識 ，層層負責，層層把關，實施基礎管理，有效控制薄弱環節[11]。護士方面。查房后醫生根據患者病情調整醫囑，從而導致醫囑單數量增加，護士工作忙碌瑣碎，為了完成當班眾多的治療任務而沒有時間精力及時在執行醫囑后完成醫囑簽名工作。部分護士缺乏應有的法律敏感性，上班往往只重視解決患者的實際問題，沒有把執行醫囑與自己擔負的法律責任聯系在一起， 缺乏自我保護意識[12]。所以要個別溝通交流，強化個體的法律及責任意識，引起這部分護士心理上的重視，從而降低法律風險隱患。

3.3 護理管理者在出現問題后要不斷地進行反饋和追根溯源，護士執行醫囑漏簽名除了主觀原因外，還有說明他們在執行醫囑簽名過程中遇到了困難、阻力，提示管理者要及時發現并解決他們在執行的過程中存在的由于制度、體制方面造成的困難、阻力，同時對護士的法律教育要反復強化，對漏簽名行為進行全面監督，強化她們在執行醫囑后及時簽名的意識和行為。

總之，對于醫囑漏簽名現象，護理管理者不但要追根溯源，查找環環相扣的原因并加強質控小組和管理者自身對問題的監督和重視，并營造良好的氛圍，提高團隊合作意識，充分發揮團隊的力量和智慧，使得醫囑執行后及時簽名這一行為從被動、刻板變成主動、習慣。同時管理者要不斷強化強化，提高護士的責任意識和自我保護意識的意識，讓每個護士從自己做起，杜絕不良行為，真正自覺、自愿形成的工作習慣，培養護理人員嚴謹的工作作風，增強了團隊合作能力[13]，最終也可以提高護理工作的安全性，啟發大家去發現護理工作中看似不起眼，卻至關重要的問題，引導大家用智慧和思考去解決問題，保證護理質量的持續發展。