雙抗減少顱內動脈多處中度狹窄腦梗死復發的療效研究

劉擁軍 李 鵬 竇海燕 張小雪 齊兵歌 李向前 盧紅治

(洛陽市第一中醫院腦病科 洛陽 471000)

腦梗死具有高患病率、高致殘率、高復發率、高死亡率的特點。我國現存腦血管病患者70%為缺血性卒中，其中，約10%的缺血性卒中是有顱內大動脈粥樣硬化性狹窄導致[1]。在臨床中發現，在癥狀性顱內動脈多處中度狹窄的患者單用阿司匹林在卒中二級預防中有較高的復發率。而癥狀性顱內動脈多處中度狹窄的患者發生不良預后可能是單一顱內或顱外狹窄的2倍[2]。因此，為了減少癥狀性腦梗死的發生，探討更為有效的藥物治療方案，進行以下研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2016年6月～2017年5月在我院住院治療急性腦梗死、超靜脈溶栓時間窗，并經MRA確診顱內動脈多處狹窄(50%～69%)的患者60例，其中男40例，女20例；年齡38～79歲，平均(56.2±6.6)歲；病程72h以內。實驗組與對照組在性別、年齡、入院前發病時間、病情嚴重程度，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根據治療方案的不同對其進行分組，隨機分為實驗組與對照組各30例。對照組接受阿司匹林治療，實驗組在對照組基礎之上加用氯吡格雷，療程3個月，3月后改為單抗。觀察患者臨床療效、入組前后NIHSS評分的變化。隨訪1年，評價阿司匹林聯合氯吡格雷對癥狀性顱內動脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死復發的療效安全性和有效性指標。

對照組確定入組后控制危險因素、健康生活方式的基礎上，常規西藥治療藥物：拜阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司)100mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片(立普妥)(輝瑞制藥有限公司)20mg，每晚1次，口服。

實驗組確定入組后控制危險因素、健康生活方式的基礎上，常規西藥治療藥物：拜阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司)100mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片(立普妥)(輝瑞制藥有限公司)20mg，每晚1次，口服；氯吡格雷片(波立維)(賽諾菲制藥有限公司)75mg，每日1次，口服。

合并其他疾病者(不影響生活質量判斷)，根據不同情況對癥處理。嚴禁應用其他抗凝藥與抗栓劑。

1.3 評價標準

兩組療效的有效性和安全性；癥狀性腦梗死再發情況(有無新的局灶性神經功能缺損癥狀和體征、頭顱DWI有無新的梗塞灶、有無TIA發作)。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0軟件，分別采用秩和檢驗、t檢驗和χ2檢驗比較實驗組與對照組患者的療效、治療前后NIHSS評分及癥狀性腦梗死復發率。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組患者病殘程度參考第4次全國腦血管病學術會議通過的7級分級法，兩組患者臨床療效評定參照相關文獻[3]。秩和檢驗分析發現，實驗組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后NIHSS評分比較

結果顯示，實驗組和對照組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P=0.82)，治療后兩組差異有統計學意義(P=0.01)，實驗組治療后NIHSS評分低于對照組。

表2 實驗組和對照組治療前后NIHSS評分比較

2.3 癥狀性腦梗死復發率比較

隨訪1年后發現，實驗組癥狀性腦梗死復發1例，復發率為3.3%；對照組復發6例，復發率20.0%。兩組復發率差異有統計學意義(χ2=4.043，P=0.044)，實驗組癥狀性腦梗死復發率低于對照組，見表3。

表3 實驗組與對照組癥狀性腦梗死復發率比較[n(%)]

2.4 不良反應發生情況比較

治療期間，兩組均未出現嚴重不良反應。實驗組出現上消化道出血1例(黑便、潛血陽性，無嘔血)、出現上腹部疼痛1例，納差1例，不良反應發生率為10%；對照組出現納差2例、反酸1例，不良反應發生率也為10%。兩組不良反應發生率無差異。

3 討論

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄(sLCAS)是指動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區域發生過缺血性卒中或短暫腦缺血發作(TIA)[4]。在中國33%～55%腦卒中和50%以上的TIA存在sLCAS[5～6]。腦血管造影研究顯示中國腦梗死和TIA患者中43%～50.9%有顱內動脈狹窄[7～8]。對由于顱內動脈中度狹窄(50%～69%)引起的TIA患者，不推薦給予血管成形術或支架[9]。但在臨床中發現，在癥狀性顱內動脈多處中度狹窄的患者單用阿司匹林在卒中二級預防中有較高的復發率。有研究顯示，盡管對于sLCAS,阿司匹林優于華法林，但第1年內仍有高達15%的累積終點事件發生率[10]。腦梗死的每次復發都將使患者的神經系統損害進一步加重，輕型卒中的復發致死致殘率高于首次發病。有研究顯示，在大動脈狹窄出現癥狀的早期，如能聯合應用抗血小板藥物，可使早期再發卒中的風險減低[11]。對于高危非致殘性腦血管病患者王擁軍團隊[12]給予阿司匹林聯合氯吡格雷聯合治療，結果證明可有效減少缺血性腦卒中復發。2016年，我國制定的《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》也正式推薦高危非致殘性患者應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療(Ⅰ級推薦，A級證據)[13]。本次研究阿司匹林聯合氯吡格雷對癥狀性顱內動脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死的療效，明確入選標準和排除標準，篩選出符合標準的患者，隨機分組。結果表明：治療組患者再發主要終點事件低于對照組(P<0.05)，經密切觀察兩組患者發生出血的不良反應無明顯差別(P>0.05)，顯示聯合用藥并未明顯增加不良反應事件，與相關報道一致[14]。因此，阿司匹林聯合氯吡格雷治療對癥狀性顱內動脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死療效可靠，且安全性良好，值得推廣應用。