對一起XPE泡棉較大亡人火災事故的調查與思考

曹剛 林桂斌

摘要：通過對一起XPE泡棉火災事故的調查，利用環境勘驗、初步勘驗、細項勘驗及專項勘驗分析了火災發生的過程，在詳細了解產品生產工藝流程和物質理化性質的基礎上，火災調查人員利用排除法，結合模擬實驗、技術鑒定及專家組意見深入剖析了火災發生的原因，最終認定起火部位和原因，為后期同類火災事故調查提供了可借鑒的寶貴經驗。

關鍵詞：消防;火災調查;技術鑒定;XPE泡棉

1? 案例背景

2019年10月3日13時27分，某縣一廠房發生火災，15時05分，明火被全部撲滅，18時05分，在清理二樓東南方位過道處時發現6名遇難者，共造成直接經濟損失約869萬元。事故發生后，省、市領導高度重視，立即成立火災事故調查組，并邀請檢察院、紀委派員參加，同時聘請防火、化工、電氣等多名專家參與調查工作。省消防救援總隊派出專家指導火災調查工作。

2? 基本情況

2.1 事故單位基本情況

該單位注冊資本300萬元，職工34人，經營范圍主要是墻貼加工、塑料制品銷售，實際經營人為朱某（出資200萬元）、歐某（出資100萬元），朱某主要負責銷售，歐某主要負責現場管理。廠長劉某負責日常生產經營管理。廠房建筑面積4957m2，租用實際擁有人何某的房屋，從2018年5月份開始經營。

2.2 事故廠房建設情況

發生事故的廠房由何某于2017年初開始建設，2017年底建成。事故廠房占地面積1760m2，主體建筑2層、局部3層，一、二層均為1760m2，三層為1437m2。經核查，該廠房無規劃許可證、施工許可證，未辦理消防審驗手續，屬違章建筑。

2.3 原材料情況

事故單位所使用的原材料XPE泡棉，又叫化學交聯聚乙烯，生產工藝主要是將低密度聚乙烯、ADC發泡劑和DCP交聯劑（均屬易燃固體）三種原料按比例混合經加熱擠出、壓片切邊，升溫到100～200℃發泡成型。XPE泡棉生產過程中會有靜電產生，在加熱過程中也會產生甲烷等混合性可燃氣體，甲烷等混合性可燃氣體雖可揮發，但在XPE泡棉中仍有較長時間的殘留。該公司訂購的XPE泡棉未添加阻燃劑、抗靜電等添加劑，均為生產出來后馬上直接使用塑料袋包裝扎緊入庫、裝車發貨。其中，10月2日，該單位到貨90卷XPE泡棉。

2.4 生產工藝流程

第一步：用貼膜機將XPE表面貼上PE膜復合分切;

第二步：貼膜機做出來的半成品經過壓膜機烘烤（加溫到160℃成型），加溫壓花（壓紋）后冷卻12小時;

第三步：壓膜機做出來的半成品經過涂膠機涂膠，在涂膠機內有一個膠箱把熱熔膠從固體變成液體，通過泵把膠水均勻的噴涂在離心紙上，然后涂好膠的離心紙和壓好花紋的半成品通過滾壓完成貼合;

第四步：經過剪片區裁剪，裁剪完成后包裝成成品。

3? 調查詢問情況

通過調查詢問80余人次，制作詢問筆錄80余份，初步還原了事故發生經過：

2019年10月3日13時左右，一樓工人王某正在工位上進行涂膠作業時，發現車間西北角堆放的XPE泡棉著火，隨即跑過去拿滅火器準備滅火，發現火勢很大，準備去關閉電源總閘，而電閘開關箱無法打開，隨即從一樓樓梯口跑到廠房外南面場地。在貼膜機上進行壓花作業的劉某等其他工友聽到喊聲后，也先后跑到廠房外南面場地。

王某、劉某等人發現有人從廠房南側二樓貨物滑梯處滑下逃生，即開始施救。二樓質檢員李某聽到薛某（遇難者）喊聲，就拎滅火器朝西北方向跑去準備滅火，發現火是從一樓竄上來的，現場全是濃煙，已無法撲救，于是朝東南方向樓梯口跑去;在聽到有人喊樓梯不能走時，李某和剪片區操作工尤某、徐某等9人從廠房南側二樓的貨物滑梯滑下來，無人見到薛某等6人逃出來，此時整個廠房迅速燃燒起來。

4? 現場勘驗情況

4.1 環境勘驗

起火建筑為磚混框架結構，南北長約36.5m，東西長約48.5m，建筑北側有一處臨時車棚，東側為廠區實體圍墻，圍墻與廠房東外立面搭建彩鋼瓦房，建筑南側是一塊農田，建筑西側為一單層彩鋼瓦房，如圖1所示。從起火建筑本身觀察，建筑西、北面墻體表面脫落較為嚴重，煙熏痕跡較少，較多部位已顯現紅色磚墻，西墻面呈北重南輕，北墻面呈西重東輕。東、南面墻體表面脫落相對較輕，煙熏痕跡東南角為相對較重。在南側墻體偏東部位，設有一部室外鋼架滑梯，連通建筑一至二層，用于將二層的貨物滑到一層。

4.2 初步勘驗

一層為生產車間，以XPE泡棉（化學交聯聚乙烯）為原材料，通過涂膠、貼膜壓膜（即PE膜、聚乙烯保護膜）等過程生產墻貼。事故發生前，西北側堆XPE泡棉，二三米高，占地約300m2;西南側堆放PE膜，其余空間從西向東分別是兩臺貼膜機、三臺壓花機、兩臺涂膠機;機器在廠房中間，東西排列，機器南面、北面分別堆放貼好膜的半成品、廢料、涂膠用的油紙等;靠最東面墻為涂膠機及半成品。其中，一層西北角位置為空地，XPE泡棉全部燒完;靠近北墻中部位置貼膜機的半成品基本燒燼;東北角堆放的涂膠用油紙僅表面過火、程度較輕;靠近南墻中部和西南角樓梯間附近的PE膜及壓膜機的半成品均過火，PE膜全部呈熔融狀。如圖2所示。

二層主要作為裁剪車間和成品儲存，中間為成品貨物，有回字形過道。東側、北側靠近窗戶擺放的鐵桌、鐵架，全部燒毀，有鐵質框架殘骸;西北角地面上僅剩少量成品殘骸及熔融物;西側、南側靠近窗戶位置及建筑中部均是成品燃燒物殘骸及熔融物。北內墻表面抹灰脫落較為嚴重，已現紅色磚墻，東面、南面內墻較輕，且西內墻面由北往南表面抹灰脫落有明顯減輕趨勢，頂面煙熏痕跡西面較淺、東面較深。如圖3所示?，F場有5名遇難者位于二層最南側中間混凝土立柱東側部位，1名遇難者位于二層最南側中間混凝土立柱西南側部位，附近有疑似使用過的滅火器，靠近二層室外鋼架滑梯口。所有消防管道燒毀，部分坍塌、掉落在地面。

對起火建筑三層進行勘驗，局部為露天平臺、局部作為倉庫使用，墻體內外立面均較為完好，西側、北側靠近窗戶位置及倉庫中部均是成品燃燒物殘骸及熔融物。如圖4所示。

通過初步勘驗發現，起火部位位于一樓。

4.3 細項勘驗

重點對起火建筑一層西北方向進行勘驗，西、北內墻面抹灰幾乎全部脫落，露出紅色磚墻和混凝土框架結構，以西北角最為明顯。建筑西北角XPE原材料堆放處，基本全部燒燼，僅剩極少量的熔融物殘留在地面和墻角處。XPE原材料堆放區域東南側混凝土立柱下部，均呈現較為明顯的迎火面，指向西北角XPE原材料堆場，背火面的立柱抹灰層火燒脫落程度明顯低于迎火面，1處立柱下部滅火器迎火面及破裂缺口指向北方;從混凝土立柱上部看，過火燒毀程度呈西北重、東南輕。XPE原材料南側有一堆PE膜熔融物，熔融程度從北往南逐漸減輕。貼膜機、壓膜機殘骸面向西側的鐵皮外殼呈黑色，面向東側的鐵皮外殼相對較好。貼膜機南側有一輛叉車殘骸，車頭向北，貨叉上有PE膜熔融物;叉車車頭、前部起升機構及叉車西側均燒損嚴重，表面油漆基本燒燼，呈黑色;叉車東側燒損情況相對較好，表面還有明顯的油漆殘留。如圖5所示。

通過細項勘驗發現，起火部位位于一樓西北角。

4.4 專項勘驗

對建筑一層西北角XPE原材料堆放處電氣電路進行勘驗，發現北墻外從西往東第一個窗戶附近有4輛兩輪電動車，北墻內從西往東第一個、第二個窗戶下部有插座，XPE原材料堆放處頂部有照明線路，隨后逐一進行了勘驗，共發現10處有導線熔珠、熔痕的痕跡物證。

5? 事故原因分析認定

5.1 起火部位認定

根據調查詢問及主要目擊人現場指認情況、報警人所反映情況、現場痕跡情況，認定火災起火部位位于事故廠房一層西北角堆放的原材料（化學交聯聚乙烯泡沫材料，簡稱XPE）處。

5.2? 起火原因分析

（1）排除雷擊引發起火。據氣象部門核實，當天無雷電。

（2）排除電氣線路故障和電動自行車故障。經重點對起火部位周邊電氣線路進行專項勘驗，共計提取6份電氣線路熔痕物證，同時提取了事故廠房北側靠近起火部位窗戶位置電動自行車的4份電氣線路熔痕物證，鑒定結論為二次短路熔痕和火燒熔痕。另外，根據事故單位負責人、工人證實和現場勘驗，廠區內不允許電動自行車充電，廠房外也無充電插座，整個廠區內電動自行車無法充電，現場也未發現疑似充電的痕跡，可排除電氣線路故障和電動自行車故障引發火災。

（3）排除遺留火種和人為縱火。經公安部門核查，事故廠房一樓的5名工人的作業區域，均距離著火點較遠，且著火點周邊堆放大量XPE原材料，人員無法到達著火點。廠內無相關人員反映存在矛盾的情況，未發現人為縱火跡象，可排除人為縱火。根據事故單位負責人和工人證實，未發現火災前有人員吸煙，且經用煙頭對同類型原材料進行點燃模擬試驗，結果無法點燃，可排查遺留火種。

（4）排除自燃。對同批次XPE泡棉原料進行了提取，對其理化性質進行檢測，得出結論：原材料XPE泡棉中揮發性氣體主要成分為甲烷，XPE泡棉氧指數為17.2，引燃溫度為208℃，屬于易燃材料。

根據現場勘驗、調查詢問，綜合上述已排除原因分析，經專家反復排查論證認定：該廠房一樓由于通風條件不良，加之無機械通風、防靜電設施，現場堆放的原材料XPE泡棉中殘留甲烷等混合性可燃氣體;由于氣候條件、生產環境等因素的綜合影響，觸發靜電放電，點燃可燃氣體，繼而引燃原材料XPE泡棉，隨后蔓延并發生快速燃燒。具體分析如下：

（1）可燃氣體的產生和積聚。原料XPE泡棉經加熱發泡成型后直接進行抽卷打包，使用塑料袋包裝并扎緊入庫。XPE泡棉縫隙里面殘留的甲烷等混合性可燃氣體難以及時釋放。堆放在一樓西北側的XPE泡棉，通風條件不暢，導致XPE泡棉中殘留的甲烷等混合性可燃氣體形成積聚并達到了燃燒的濃度。

（2）靜電引發可燃氣體燃燒。事故單位使用的XPE泡棉未添加阻燃劑和抗靜電劑，生產過程中致其產生靜電，其塑料包裝袋更利于靜電的積聚。當日天氣高溫干燥，事發前后氣溫約30℃、相對濕度約37%，更易積聚靜電。在裝卸、儲存過程中，不同廠家、不同批次、不同規格的XPE泡棉無序混合堆放，在取用過程中反復擠壓、抽取、沖擊、滑落等都會導致靜電電荷的轉移、積聚與放電。事故前員工曾反映有靜電釋放現象，但未采取相應措施。

6? 調查體會

（1）充分發揮相關部門聯合協調作用。這次事故充分發揮市安委辦、消委辦的協調指導作用，成立了主要由應急、消防部門牽頭，應急、消防主要負責人任組長，公安、檢察院、紀委等部門和轄區政府參加的事故調查組，同時利用應急、消防系統的專家庫，邀請多名專家參與調查工作，為迅速準確的認定火災原因奠定了堅實基礎。

（2）全面徹底開展原因排查分析鑒定。對所有可能的原因均進行了細致排查，特別是對起火部位周邊所有的電氣線路進行了非常細致的勘驗，對可疑線路進行送檢。對原料XPE泡棉進行引燃模擬試驗，采用氣相色譜、煙氣成分測定儀、氧指數分析儀等儀器分析手段對樣品釋放氣體的成分、樣品火災危險性等進行分析，確保了原因認定的科學和準確。

（3）部署全市工業企業消防專項整治。通過深入剖析該起“10·3”較大亡人事故災害成因，深刻反思暴露出的問題，舉一反三，開展警示教育活動，同時推動市政府開展了全市工業企業消防安全專項整治行動，重點開展制鞋、制衣、紡織、電子等勞動密集型企業以及小微企業、家庭作坊消防安全綜合治理。

（4）嚴肅責任追究有力震懾違法行為。按照嚴辦、重辦、快辦的指導原則，對涉及的20余名責任人以及責任單位開展了嚴肅的事故責任追究，同時拆除了違法違規建筑，對推動社會單位落實消防安全主體責任、強化安全防范措施起到了非常好的警示促進作用。

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Abstract：Through the investigation of a fire accident of XPE foam， the process of the fire was analyzed by using environmental investigation， preliminary investigation， detailed investigation and special investigation， and on the basis of detailed understanding of the production process and physical and chemical properties of the material， the fire investigators used the exclusion method， combined with simulation experiments， technical identification and expert group opinion to analyze the cause of the fire， and finally identified the fire site and cause， which provided valuable experience for the later investigation of similar fire accidents.

Keywords：firefighting;fire investigation;technical identification;XPE foam