失能老人醫養服務供給現狀與思考
——以南通市區A、B護理院為例

陸君如 上海工程技術大學管理學院

黃海燕 南通大學附屬中醫院

一、引言

失能老人是指喪失生活自理能力的老人，按照國際通行的日常生活活動能力量表的評分標準，可把失能程度量化為輕度失能、中度失能和重度失能。截止2018年底，我國老年人口中失能老人突破4000萬人，失能老人醫養矛盾突出，養老照護需求巨大。和體系健全的發達國家不同，我國失能老人養老照護供給體系仍處在發展階段，由于醫療資源緊缺和失能老人長期照護的現實需求，國家在制定養老政策時，引導各地區根據經濟、社會發展水平，結合現有醫、養條件，探索實施醫養融合養老服務,以緩解失能老人醫養供需矛盾，并強力推進護理院建設以回應社會對這一特殊老人群體的關注。南通是全國最早跨入人口老齡化的地區之一，也是江蘇省老齡化程度最高的設區市，目前南通市區60歲以上老年群體中的失能老人超過3萬人，在醫養分割體制、醫養服務供給不足的壓力之下，失能老人養老、醫療面臨的考驗越來越大。隨著老齡化程度的不斷加深，進一步加劇了老年醫療和養老服務的矛盾，整合養老和醫療資源，發展和提升醫養融合服務尤為迫切。作為南通市醫療保險和長期照護保險定點機構，南通某公建護理院（下文簡稱A護理院）和南通市某民辦護理院（下文簡稱B護理院）目前均開放護理型床位200張，其院區規模中等，醫養服務提供相對完備。同時，護理院人員配置、入住率等在南通市區不同類型護理院中具備較強代表性。本文通過對南通市區兩家不同類型護理院的調研，分析失能老人醫養融合養老服務供給情況，并基于失能老人醫養融合服務供給主體的比較，考察失能老人在護理院層面的需求與滿足。

二、研究回顧

醫養融合養老服務的相關研究中，學者多維度的評估及分析認為，在失能老人醫養需求不斷增長趨勢下，我國失能老人照護供需的矛盾突出、醫養服務供給體系建設任務繁重。在供給側，除了政府責任、家庭功能和社會分擔外，經濟發展現狀可能成為制約醫養融合供給體系建設的重要原因，但周曉蒙等（2017）提出不同經濟狀況下，仍可因地制宜、整合社區資源，為大多數輕度失能老人提供低水平廣覆蓋的家庭照顧支持和社區日間照料服務。在需求方，對于中、重度失能老人來說，王成利（2017）認為收入、家庭、罹患疾病種類等因素會影響他們對不同護理院的選擇，但護理院提供的醫養融合服務仍會成為他們的剛性需求。陳云霞（2016）的研究同樣認同失能老人更有愿意選擇護理院等醫養機構照護服務。同時，中國老人的財務抗風險能力相對較低，失能老人照護服務缺乏財務風險共擔機制，曹信邦（2015）認為化解風險的制度體系還應包括資金投入、醫養資源整合等多個方面。

在醫養服務“供需契合”上，針對我國照護模式中長期存在的結構性供需失衡現象，陳偉（2018）以機構照護服務為例，認同護理院是目前我國長期照護服務門檻最高的照護服務類別。在失能老人照護體系方面，學者針對單一護理院的研究還包含了護理院醫養融合服務的傳遞、監管、政策取向以及失能老人為主體的長期照護保險制度建設等不同層面。而不同主體或不同類型護理院養老服務供給的比較研究較少涉及，可為失能老人醫養融合服務供給研究提供新的視角。

三、南通市區護理院醫養融合養老服務供給現狀

（一）南通護理院醫養融合服務供給現狀

南通市區失能老人超過3萬人，目前南通擁有護理院25家，其中市區12家，設置2200余張床位提供醫養融合服務。從需求與滿足的角度來看，現有護理院提供的醫養融合服務更契合失能老人的需要，對失能老人來說，除基本養老之外，相對較高定位的醫療護理服務客觀上是由老人的需求決定的。南通市區護理院常規提供的基本養老服務包括了日常生活支持、娛樂活動、根據老年人興趣開設手工、書法、刺繡等活動，以及聊天、心理疏導等精神慰籍服務。護理院的醫療護理服務除基本保健、血壓與心率監測、例行晨檢、個人的健康檔案建立和年度常規體檢等，醫療單元提供的診斷包括B超、心電圖、X線檢查、肝腎功能、血糖等常規檢查及血液生化檢查；治療包括了慢性病及老人新發疾病的治療；個體化的醫療服務還包括了穿刺、清創縫合、輸液、中醫藥服務和按摩等基本醫療；其他如醫療咨詢、常規體檢等服務；護理服務則包括了基礎護理、不同級別的護理和大病康復護理等?？傮w而言，護理院醫療護理服務的提供較為充分，雖然服務的細化不足，但基本滿足了失能老人慢性病、常見病的醫療支持與保障。護理院醫養融合服務被認為是醫療服務和傳統養老服務的整合，不同護理院提供醫療服務的方式不盡相同，對失能老人而言，這些服務是幫助他們實現“老有所醫、老有所養”的有效途徑。南通不同類型護理院醫療服務具體提供方式見詳下表1。

表1：南通市區護理院提供醫療服務的方式

（二）南通市區A、B護理院基本情況

A護理院為南通市區某公建護理院，由政府為主體出資，建成后交由由國企職工醫院管理和運行，政府負責監管，機構面向失能老人，其中低收入失能老人作為優先保障服務對象。B護理院為民辦護理院，由南通民間資本建設營運，管理和運行機制與市場接軌，在收費、服務提供等方面具有更大的靈活性。A、B護理院的總體規模、區位、交通優勢以及收費標準相當，服務提供、機構硬軟件配置較具代表性。兩家護理院均為南通市基本醫療保險和長期照護保險定點機構。南通市區A、B護理院的基本情況見表2.

表2：南通市區A、B護理院基本情況

作為“以醫融養”模式的典型實現方式，南通市區護理院的醫養床位主要面向失能老人，A、B護理院亦然。實際運行中不同類型護理院服務提供的側重點、服務提供的方式與途徑不盡一致。相對而言，在醫保及照護保險政策一致的情況下，南通民辦護理院醫療科室、醫護配置總體較低。對實際運行中的護理院而言，人員配置、服務提供方式將直接影響機構服務質量，民辦機構對公共醫療資源的占有率較低，為消解部分運行成本，常常采取人力資源成本控制。公建與民辦護理院的床位使用率差異一方面反映了人們對傳統公建機構的信任度，另一方面也反映出失能老人對服務質量、服務需求和安全的關注。

四、護理院醫養融合服務供給中的主要問題

(一)醫養融合服務供給中人文關懷未保障

通過隨機選擇A、B護理院失能老人進行面對面、深入訪談，收集了南通A、B護理院失能老人們對醫養服務的真實感知，分析顯示老人對獲得的服務體驗及感知的總體滿意度不高。除了生活照料外，失能老人對于生活照料和精神慰籍的需求更大，這與失能老人生活自理能力以及長期慢病下的精神狀態密切相關，失能老人生理心理狀態的特殊性決定了他們有比較強烈的精神、心理慰籍等人文需求。護理院提供的服務涉及到失能老人日常照料的方方面面，醫養融合服務緩解了失能老人的醫療、照護的矛盾，同時失能老人對服務的體驗和感知也提示我們，幫助失能老人體面尊嚴地安度晚年還需要社會、機構和家庭做出更大努力。訪談的失能老人對護理院的的服務體驗及感知情況見下圖1。

圖1：A、B護理院失能老人對醫養融合服務感知和體驗的滿意度

養老的宗旨是要讓照料者受到尊重，被照顧者享有尊嚴，醫養融合服務更應如此。在現實的醫養融合實踐中，護理院的服務提供常常囿于人力成本和服務意愿。調查中失能老人精神慰籍感知的滿意度排名最低（圖1），老年人群具有各自不同的社會特征和自然屬性，失能老人更是不同于普通老人的一個特殊群體，他們或生活不能完全自理，或大病后正在康復階段，或處于疾病的終末期，對醫養需求各有區別但十分迫切。如果沒有外部力量的幫助，他們難以維持正常生活和健康狀態，這種窘迫和無力感對失能老人的尊嚴造成很大傷害，更談不上獲得體面生活。除了物質、身體的保障外，失能老人更多的需求還來自精神、心理層面，也包括臨終關懷。機構在醫養護服務提供中改善人性關懷欠缺的途徑有很多，有條件的機構應引進心理咨詢師等來滿足失能老人及疾病終末期老人的需求。

（二）醫養融合服務供給與現實需求存在矛盾

1.一床難求和床位閑置并存

在老齡化不斷加深以及空巢化、少子化、醫養分離的現實矛盾下，失能老人的醫療、養老問題對家庭造成很大困難，護理院提供的醫養融合服務在一定程度上緩解了這一壓力，但是護理院一床難求和床位閑置并存的矛盾也一直存在。和調研的南通市區A、B護理院醫養融合床位使用情況一致，總體而言，南通公建護理院床位使用率顯著高于民辦護理院。在硬件配置，區位優勢相當的情況下，一床難求和床位閑置并存多少有些尷尬。究其原因，公建護理院多依托各級醫院建立，在疾病診療、檢查方面可以共享醫院資源，同時護理院在公共財政與隱性公共資源的利用得以保留，即使部分護理院公建民營改革后，護理院從依賴政府轉向市場，管理者的身份有所改變，但資源利用與質量管理得以延續。而民辦護理院護理院雖然在政策法規范圍內的經營不受牽制，但多數機構存在前期投入過大、以及運營成本更高的壓力。提示在民營護理院的引入中更加體現政府責任，協助民辦護理院走出困境，同時，民辦護理院也可通過引入職業化管理等機制加強內部建設，提高服務供給質量和水平。

2.護理院醫養融合服務支出與失能老人收入的矛盾

護理院收費明顯高于普通養老機構，對失能老人及家庭而言，醫養支出會造成不小壓力。理論上護理院失能老人收入來源有養老金收入、家庭子女供養收入、財產性收入和照護補貼等。而實際情況下，除了中重度失能者，A、B護理院普通失能老人的主要收入仍是養老金。按南通人社局數據，2017年調整后的企業職工平均養老金為2638元，調查入住A、B護理院的失能老人養老金則集中在以2000-4500元之間，入住失能老人養老金抽樣均值為3050元。目前南通市區失能老人照護保險補貼標準為重度失能者2100元/月，中度失能者1500元/月，輕度失能者未納入長照保險。據此合計收入估算見表3。

表3：南通市區A、B護理院失能老人的平均收入估算（元）

對A、B護理院失能老人支出以護理院醫養較低標準來估算：伙食費600元/月，床位收費800元/月，養護費1200元/月，三級護理1800元/月，二級護理2700元/月，一級護理3600元/月。其他費用包括雜費、日常用品按較低標準平均100元/月，醫保則按現有政策執行。有護理院醫養需求的失能老人合計支出如下，見表4：

依照上述表3、4的估算，有醫護服務需求的失能老人在收入和醫養支出上存在明確缺口，且以上支出不包含特殊護理及老人原有慢病及新生疾病診療過程中產生的其他費用。雖然公建護理院運營中對特殊低收入失能人群有相應的政策補貼，民營醫院定價也有一定自主定價空間，但仍不足以彌補上述差距。

（三）醫養服務供給中資源融合不充分

1.政策制度整合不到位

醫養融合說到底是包括醫療、養老、政策和社會資源的整合，目前護理院發展的主要障礙仍源于現行醫療養老制度下資源整合不到位。作為國家首批醫改試點城市和醫養結合試點城市，南通具備較好的政策基礎，已實現市域基本醫療保險全覆蓋、市區護理院長期照護保險全覆蓋，但醫養融合服務提供過程的政策措施、制度引導及管理部門整合仍處于不斷完善中。如調查顯示長期照護保險是機構和老人最滿意的地方醫養政策之一，但目前僅惠及市區中度以上失能老人，照護保險制度在南通城鄉政策制度上也存在脫節。

2.醫療資源整合不充分

目前南通市區三級以上大中型醫院有8家，均提供綜合性老年病診療，大中型醫院對床位周轉率要求較高，入住時間控制嚴格，處于恢復期和需要長期康復照護的失能老人想要在醫院獲得長期的醫療護理服務變得越來越困難。護理院的發展需要“醫”和“養”的融合發展，在南通醫療資源總體緊張的情況下，機構醫療資源向養老領域整合更加受限。與此同時，醫院優質資源以及?？漆t生的醫療技術尚無法下沉到護理院，這一點上民辦護理院更處于劣勢，同時護理院利用優質資源的渠道也不流暢。護理院作為失能老人醫養融合服務提供的主體機構，其醫療服務能力不足、服務質量不高的問題也成為護理院進一步發展的重要制約因素，整合現有醫療、養老資源并形成合力需要各方努力。

五、優化護理院醫養融合服務供給的對策建議

（一）破除壁壘，推動醫養資源全方位整合

“醫養融合”服務模式改變了原有的養老服務和醫療服務各自為政的現狀，在醫療資源與養老資源、醫養政策資源及社會資源整合過程中，需要明確政府責任，打破公私護理院界限，因循規律推進醫養資源全方位整合。

首先應加強頂層設計。制度法規先行，打開資源整合政策空間，因地制宜制定符合地方特色的法規，解決優質醫療資源下沉護理院的醫生執業政策限制，引導各類護理院醫養融合服務健康有序發展，并做好資金籌措、結算中的醫保、財政政策銜接。

其次應注重公平和效率。醫療和養老資源充分融合的瓶頸破解需要政府主導、部門協調整體推進，養老服務歸根結底是一種準公共產品，因此要明確政府責任，無論民辦還是公建機構都要有機會參與公立醫院等公共醫療服務資源的整合和利用，開展院間合作、護理院參與醫聯體轉診制度等方面都需要公平和效率之間找到平衡點，更高提升醫養服務整合效應。

最后，應打破固有思維，學習借鑒歐美等先進經驗，整合利用社會資源，將社會工作融入到醫養服務中，支持鼓勵社區工作者、志愿者積極參與服務等，努力達成社會、醫療、機構、政策等要素在醫養融合上的全方位整合。

（二）加大投入，提升多元主體醫養融合服務供給水平

護理院醫養融合的服務功能定位決定了其 “醫、養結合”的屬性，與提供基本食宿和生活照料為主的普通機構養老服務不同，護理院醫養融合服務隨著個體需求的多樣化，需要加大投入、不斷提升服務供給質量和水平，如在養老服務中變生活照料為身心照料，融入人文關懷，提升需求者精神生理的獲得感；如康復服務變簡單的功能訓練為理療、醫療器械相結合的功能康復，需要購置更多的康復設施；又如娛樂服務從棋牌拓展多種形式的文體活動，需要配備更大的場地；再如護理院簡單的醫療處置轉變為個體化的醫療服務，從慢性病的治療，推及到疑難病的診治，需要引進更專業的人才；以及護理服務逐步實現護理級別的細分等等。醫養服務層次的提高一定會伴隨投入的加大，可在政策框架下拓展投入途徑：第一，資金直接補助。建立多元主體護理院建設分類補貼制度，對民辦護理院給予更大的資金扶助，對營運優良的護理院的床位擴建、設施購置給予適度財政補貼。同時要從護理院長遠發展的角度做好專業人才的培養和引進，可借鑒公立醫院人才引進的經驗，對引進人才按職稱、年限、技術水平制定相應標準，給以醫養創新研究啟動資金資助，以吸引更多人才參與到醫養融合服務中。第二，政策性補助。對護理院醫養融合服務加大減稅免稅力度，除了營業稅、用地稅收等減免外，符合政策條件的各類護理院應探索享受國家扶持政策的途徑，地方可以嘗試建立對醫養結合機構的激勵制度，對質量評估滿意的護理院給予獎勵性運營補貼，引導各類護理院為失能老人提供安全、適宜和滿意的醫養服務。

（三）強化質量，推進醫養融合服務供給的專業化建設

護理院專業化建設是保障醫養融合服務質量、提升服務層次的必要條件，建議加強人才、服務和機構管理的專業化建設：作為與失能老人接觸最多的工作人員，照護服務人員要提高評估、識別失能老人醫療風險的專業技能。通過建立實施機構人員培訓制度，派出去或請進來進行學習以提高醫務人員專業技術水平；通過薪酬激等各種措施勵引進和留住專業人才，鼓勵技術創新，提升醫護人員診斷治療水平與護理專業水平，促進護理院專業化建設。通過嚴格落實醫養核心制度，崗位責任制度，規范服務流程，客觀評估服務質量，形成質量反饋機制，建立標準統一的護理院質量考核評價制度來推動醫養服務供給專業化建設。

六、結語

護理院醫養融合服務模式近年來取得較大進展，長期照護保險制度的實施提高了失能老人醫養支付能力，但相對于高度老齡化、家庭少子化、慢病多樣化的現狀，目前護理院的發展仍顯滯后，護理院醫養服務供給還難以和失能老人的現實需要相匹配，其中，民辦護理院服務提供能力、服務意愿偏低，部分原因是其對醫療等公共資源的占有率低，運行成本較公建護理院更高，提示政府在引導社會資本進入時注意公平和效率，給予更多的扶持。

以照護為目的長期照護保險制度在實施過程中獲得肯定，制度實施下的失能老人醫養支付能力有較大提高，但仍有不少差距。加大資金投入、完善資源整合、實現專業化建設是提升醫養融合服務的有效途徑。醫養結合養老是未來養老產業的大方向，醫養領域的政策制度創新將引領社會力量參與護理院在內的健康養老事業，推動護理院醫養融合服務更好提升。努力讓包括失能老人在內的老年人群獲得有尊嚴的晚年生活，無論對全國還是南通而言，是機遇也是挑戰。