創傷性腦損傷患者創傷后成長與創傷后應激障礙的調查研究

范艷竹 劉偉明 徐瓏 陸朋瑋

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經外科常見疾病，青年人致死和致殘的最常見原因，多數幸存者會留下不同程度終身殘疾，進而使自己遭受身體和心理的雙重打擊[1]。創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指個體經歷、目睹或者遭遇到一個或多個自身或他人具有威脅性或災難性創傷，所導致的個體延遲出現和長期持續存在的精神障礙[2,3]。創傷后成長（post-traumatic growth，PTG） 是指個體在與具有創傷性的負性生活事件和情境進行抗爭后主觀上所體驗到的心理的正面改變，從創傷中獲得成長[4]。國內外學者針對不同人群研究發現，PTG 和PTSD 是可以同時存在的，但兩者之間的關系尚需進一步研究。目前，多數研究主要集中在對TBI 患者生活質量的影響、神經功能恢復、運動功能恢復等與臨床治療或干預效果相關的內容，對TBI 患者受傷后PTG 與PTSD 及其相互關系研究較少[5]。本研究擬對TBI 患者進行PTG 及PTSD的橫斷面調查，分析兩者之間的相互關系及潛在影響因素，以期引起醫護人員對此事件的關注，為臨床醫護人員從全新角度發覺TBI 患者潛在的積極能量，制定恰當的心理干預，促進TBI 患者獲得積極的成長改變提供依據?，F報道如下。

資料與方法

一、研究對象

采用便利抽樣的方法，對首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科自2019 年7 月至2020 年1 月就診的85 例TBI 患者進行調查。納入標準：（1）年齡范圍16～80 歲；（2） 臨床癥狀或影像學等輔助檢查結果確診為TBI；（3）GCS 評分13～15 分；（4）創傷后3 個月；（5）有基本的溝通交流能力；（6）愿意參加問卷調查。排除標準：（1）患者病情危重；（2）存在精神異常、重大軀體疾病或嚴重感染性疾病、有人格障礙或人格障礙傾向者；（3）存在認知功能障礙者。本研究符合2013 年修訂的 《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。

二、資料收集

由研究者向患者講解調查的目的和方法，在患者自愿和同意的條件下，由患者本人簽署知情同意書。所有資料均由研究者本人進行收集，采用統一性指導語進行說明要求和解釋疑問，以一對一的方式進行指導，填寫完畢后研究者當場收回并檢查問卷的完整性及有效性。

三、研究工具

1.一般資料調查表：采用研究者自設的一般資料調查表，調查TBI 患者一般情況及疾病相關情況。一般資料包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、性格類型等，疾病相關資料包括損傷類型、病情狀態等。

2.創傷后成長評定量表：采用創傷后成長評定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）評定TBI患者的PTG 水平。該量表采用2011 年徐玖平漢化修訂的簡體中文版，包括新的可能性的發生、與他人關系的改善、個人力量的增強、對生活的欣賞及精神方面的改變，共5 個維度，21 個條目[6]。從“創傷后完全沒有這種改變”到“創傷后這種改變非常大”依次計為0～5 分，總分0～105 分，分數越高表示PTG 水平越高。量表總的克隆巴赫系數為0.9，各分量表克隆巴赫系數為0.67～0.85[5]。

3.創傷后應激障礙量表：采用創傷后應激障礙量表平民版（post-traumatic stress disorder check-listcivilian version，PCL-C） 調查TBI 患者PTSD 的發生情況。該量表是根據美國《精神障礙診斷與統計手冊》中與PTSD 有關的診斷標準制定，共包括闖入性創傷性再體驗（5 條）、持續的高警覺（5 條）及回避麻木（7 條）3 個維度，17 個條目，從“沒有”到“極重度”依次為1～5 分，總分17～85 分。得分越高，PTSD 癥狀越明顯，其中，總分為17～37 分表示無明顯癥狀，38～49 分表明有一定程度的癥狀，≥50 分表明有明顯癥狀[7]。陽性癥狀檢出率=PCL-C 總分≥38 分的患者例數/樣本量×100%。該量表中文譯版內部一致性克隆巴赫系數為0.82[7]。

4.領悟社會支持量表：采用領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）調查TBI 患者的社會支持情況。該量表采用姜乾金[8]翻譯修訂版，由3 個分量表組成，包括家庭內支持、朋友支持、其他支持（親戚、領導、同事等），每個分量表包含4 個條目，從“極不同意到”到“極同意”依次為1～7 分，總分0～84 分，分值越高，說明所獲得的社會支持水平越高。該量表總的克隆巴赫系數為0.992。

5.簡易應對方式問卷：采用簡易應對方式問卷調查TBI 患者應對支持情況。該問卷是由解亞寧等修訂的自評量表，包括積極應對和消極應對2 個分量表，共有20 個條目，從“不采取”到“經常采取”依次為0～3 分[9]。1～12 題是積極應對分量表，13～20 題是消極應對分量表，分別反映個體在遇到應激時使用的積極應對方式、消極應對方式的特點?？偭勘?、積極應對分量表、消極應對分量表克隆巴赫系數分別為0.90、0.89、0.78。

四、統計學分析

采用SPSS22.0 軟件進行統計分析。一般資料及PTG 水平、PTSD、社會支持情況、應對方式等以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗或單因素方差分析。通過Pearson 相關性分析對TBI 患者的PTG 水平與PTSD 癥狀、社會支持、應對方式的相關性進行分析，最后通過線性回歸明確TBI 患者PTG 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、不同人口學資料患者的PTGI 和PCL-C 得分情況

本次調查共發放90 份問卷，回收90 份，有效問卷85 份，有效回收率94.4%。納入的85 例患者中，男性62 例，女性23 例，年齡范圍16～80 歲，年齡（44.24±16.59） 歲。PTGI 得分范圍12～83 分，得分（58.41±23.05）分，其中與他人關系（20.35±9.10）分，新的可能性（11.06±6.24）分，個人力量（11.85±5.35）分，欣賞生活（9.86±3.44）分，精神變化（5.29±2.79）分。PCL-C 得分范圍17～85 分，TBI 患者得分（36.18±16.52）分，其中創傷再體驗癥狀（10.54±5.12）分，回避麻木癥狀 （14.85±7.57） 分，警覺性增高癥狀（10.79±5.10）分。35 例患者的PCL-C 評分得分≥38分，12 例患者有明顯PTSD 癥狀，陽性癥狀檢出率為41.2%。詳細信息見表1。

二、TBI 患者PTGI 影響因素

根據表1 顯示，不同年齡、性別、學歷、就業、配偶、性格類型者的PTGI 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且年齡為41～59 歲、女性、學歷較低、離職患者、有配偶者、外向型性格者PTG 水平較高。不同學歷、就業情況、性格類型、病情、以及是否留有畸形者的PCL-C 評分比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），且學歷低、在職、內向型性格、疾病復發、畸形患者的PCL-C 得分較高，說明PTSD 水平嚴重。

三、TBI 患者PTGI 與PCL-C、社會支持及應對方式相關性

相關性分析結果顯示，PCL-C 總分與PTGI 總分呈負相關，尤其PCL-C 總分與PTGI 人際關系維度、新的可能性發生維度、個人力量增強維度得分負相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。社會支持與PTGI總分正相關，且與PTGI 分維度：人際關系維度、新的可能性發生維度、個人力量增強維度、精神改變維度均呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究顯示患者的積極應對方式，與PTGI 分維度人際關系改善及精神改變維度呈正相關。詳細信息見表2。

四、TBI 患者PTG 影響因素的多元回歸分析

將PTGI 總分設為因變量，根據單因素分析結果，結合臨床經驗，將不同年齡、性別、學歷、就業、配偶、性格類型、受傷類型、病情狀態、PTSD 得分、社會支持得分、應對方式得分作為自變量，帶入多元線性回歸方程，在以TBI 患者PTG 總分為因變量建立的多元線性回歸模型中，共有5 個變量進入了方程，共解釋了TBI 患者PTG 總得分的46.4%，即文化程度、性格類型、社會支持、警覺性增高、創傷再體驗是TBI 患者PTG 的影響因素，且患者文化水平低、外向型性格者、社會支持水平越高其PTG 水平越高，創傷后警覺性反應低者，PTG 水平較高，創傷再體驗癥狀促進PTG 的發生。詳細信息見表3。

討論

目前，國內外對PTG 的研究多集中于癌癥、人類免疫缺陷病毒、心臟疾病、類風濕關節炎患者及地震受害者。研究意外創傷患者的PTG 對于有效促進自我修復和正性心理成長有重要意義。本研究使用PTGI、PCL-C 調查TBI 患者的PTG 水平、PTSD 情況，并進一步分析影響因素。

一、TBI 患者PTG 及PTSD 現狀

研究顯示，TBI 患者PTGI 總得分（58.41±23.05）分，其中新的可能性的發生得分最低，對生活的欣賞得分最高，其他由低到高依次為精神方面的改變、與他人關系的改善、個人力量的增強。而我國其他研究中，該類患者PTGI 得分約53～63 分，由此可見我國TBI 患者的PTG 存在提升的空間[10]。TBI 有較高的致殘率與致傷率，且在PTSD 致病原因中占據較大比例，多項研究證實，TBI 是PTSD 的主要危險因素[11]。本組患者PCL-C 評分得分（36.18±16.52）分，35 例患者PCL-C 評分得分≥38 分，12 例患者有明顯PTSD癥狀，陽性癥狀檢出率為41.2%?？梢奣BI 患者PTSD 幾率較高，提示在臨床診療過程中，對TBI 患者的治療，應包括TBI 后PTSD 的綜合治療，臨床上應加強研發新技術，積極探索其發病機制與治療方式，以獲取更高的臨床治愈效果。

二、TBI 患者PTG 的影響因素

1.社會人口學因素：多因素分析結果顯示，性格類型和文化程度進入了回歸方程，為TBI 患者PTG的影響因素。本研究中性格外向型者PTG 水平高于性格內向者，原因可能在于性格外向者，更能夠借助更多外部資源排解因TBI 所導致的身心痛苦，而性格內向者，則應成為醫務人員心理干預重點關注對象。此外文化程度是患者PTG 水平的影響因素，文化水平高者，反而PTG 水平低，可見對于文化程度高者，創傷事件給其造成的身體及心理創傷更難恢復，后續治療過程中需引起醫務人員關注。金奕和劉燕[12]對103 例輕、中型TBI 患者研究顯示，高齡、男性患者的得分分別低于低齡、女性患者，且差異有統計學意義，說明年齡、性別與PTG 關系密切。鄔聞文等[10]對84 例恢復期的TBI 患者研究顯示，PTGI總體得分不高，性別、年齡、受教育程度、家庭月收入和婚姻狀況均為PTG 的主要影響因素。本研究并未發現年齡、家庭月收入與TBI 患者PTG 的相關性，這可能與本研究所選對象未區分從受傷到接受調查時的時間有關。

表1 創傷性腦損傷基本資料與PTGI 和PCL-C 得分情況

表2 創傷性腦損傷PTGI 與PCL-C、社會支持及應對方式相關性分析

表3 創傷性腦損傷患者PTG 影響因素的多元線性回歸分析

2.社會支持：本研究顯示社會支持與PTGI 總分及各維度得分成正相關，可見得到家庭、朋友及其他的社會支持較多者，更有助于患者建立新的人際關系，高生活滿意度有助于患者在經歷創傷事件后仍然擁有較高的社會活躍度，積極參與到生活事件中，更有利于PTG 的產生。Powell 等[13]的研究結果與本研究一致，提供給患者積極正向的建議，如從心理上開導他們“這個需要過程”、“要有積極正面的態度”等，能夠促進患者PTG 成長，而不是“什么事都沒有發生，一切都照常進行，不久就會恢復到正常狀況”。參與社會支持團體，自己說出所面臨的問題，讓自己保持忙碌的狀態，另外積極聽取專家意見，并通過朋友和家人獲得支持等均有助于調整自己，獲得自我成長[14]。因此，醫護人員應多關注、多鼓勵、多幫助TBI 患者建立社會支持團，尤其是在發生TBI 的前幾年，使患者多參與到社會活動中來以便獲得更多社會支持，進而促進PTG。

3.應對方式：多數研究顯示，積極應對有助于PTG 的發生，但本研究中并未發現應對方式與PTG總分的相關性，相關性分析僅顯示積極應對方式與患者人際關系改善、精神方面成長呈正相關。Rogan等[15]對70 例TBI 患者進行70 個月的研究發現，良好的適應應對是PTGI 唯一有顯著正向預測作用的自變量因子，良好的適應應對對因變量的解釋程度為29%。但究竟是良好的適應應對提高了TBI 患者的PTG，還是高水平的PTG 或者其他因素促使TBI患者有良好的應對方式，仍需要研究進步一證實。

4.PTSD：多因素分析顯示，TBI 事件后警覺性反應低者，PTG 水平較高，創傷再體驗癥狀促進PTG的發生?？梢娋X性增高，過分機警與敏感，均不利于PTG 的發生，而創傷性事件的再體驗癥狀，如過去的一段壓力性事件的經歷引起的反復發生的令人不安的回憶、想法或形象等，可能導致患者對創傷事件的認知重構，由對創傷事件的負性認知，從而促進患者主動思考TBI 對生活的影響和意義，通過尋求解決問題的方法以及積極的解釋，最終可能會形成PTG。由此可見，TBI 事件后，PTSD 與PTG 可能同時存在，存在PTSD 的TBI 患者，同樣可以借助再體驗癥狀，在未來的心理干預中，通過對創傷事件的重新認知，及其對生活所造成影響的重新定義，將有可能改善TBI 患者的PTSD 現狀。

三、本研究的局限性

（1）PTG 及PTSD 本身是不斷變化的，而本研究為橫斷面調查研究，研究對象均在門診收集，均為TBI 后3 個月來門診復查的TBI 患者，納入時間較短，且調查者發生TBI 時病情較輕，樣本代表性有限；（2）本研究只測量了調查時間點的患者PTG 及PTSD，并未描述PTG 及PTSD 隨時間變化的過程，而且在TBI 事件發生到調查時間點期間，患者所感受到的壓力、PTG 體驗以及PTSD 可能存在記憶偏差；（3）本研究為門診收集，且研究時間有限，因此一般資料中的患者性格類型采用患者自評的方法，而患者人格特質對于PTG 的影響有待于更進一步的專業測評并細化。

綜上所述，文化程度、性格類型、社會支持、警覺性增高、創傷再體驗是TBI 患者PTG 的影響因素。TBI 患者創傷后早期同時出現PTG 及PTSD，通過調動患者個體內部因素及外在社會聯系等方面積極因素，可能提高患者PTG 水平。但未來還需開展前瞻性的調查研究，探討PTG 及PTSD 發生的時間，并進一步描述其隨時間的變化過程，為今后的創傷干預提供參考，并擴大調查樣本量，對不同地區、不同醫療中心的TBI 患者進行多中心研究，進一步提高樣本的代表性，還可以更深層次逐步開展提高PTG 的干預性研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突