類風濕關節炎中醫證型的客觀化探討

伍 偉，何東初

(中國人民解放軍中部戰區總醫院，湖北 武漢 430070)

類風濕關節炎(rheumatoid Arthritis,RA)是一種以對稱性關節炎為主要表現的自身免疫系統疾病，病理表現為滑膜炎、血管翳,臨床以關節腫痛、毀損、致殘為主要表現[1]。該病屬于中醫“痹證”“尪痹”范疇，中醫中藥治療RA療效肯定，中醫治療以辨證施治為主，但辨證過程中存在主觀化，辨證正確與否直接影響療效。本研究試著探討RA中醫證型與相關客觀化指標之間的關系，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1RA西醫診斷標準[1]①晨僵關節及其周圍僵硬感至少持續1 h;②≥3個以上關節區的關節炎醫生觀察到下列14個關節區(雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝、跖趾)中至少3個有軟組織腫脹或積液；③手關節炎腕、掌指、或近端指間關節區中，至少有1個關節腫脹；④對稱性關節炎左右兩側關節同時受累(兩側近端指間關節、掌指關節及跖趾關節受累時，不一定絕對對稱)；⑤類風濕結節醫生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關節周圍有皮下結節；⑥任何監測方法證明血清中類風濕因子(RF)含量升高；⑦在手和腕的后前位相上有典型RA影像學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣；以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節炎可診斷RA，條件1～4必須持續至少6周。

1.1.2RA中醫診斷標準 中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中制定的RA證候診斷標準，常見的有4種證型。①濕熱痹阻證：主癥為關節腫痛而熱，發熱，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥為口渴，汗出，小便黃，大便干；舌脈：舌質紅，苔黃厚、膩,脈滑數或弦脈。②寒濕痹阻證：主癥為關節冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥為口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體沉重；舌脈：舌質淡，苔白，脈弦緊。③肝腎陰虛證：主癥為關節腫脹疼痛或酸痛，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥為腰膝酸軟，頭暈目眩，五心煩熱，咽干，潮熱；舌脈：舌質紅，苔少、脈沉細弦。④瘀血痹阻證：主癥為關節腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥為皮下硬節，關節局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯，婦女月經量少或閉經；舌脈：舌質紫暗，有瘀斑或瘀點，脈沉細澀。

1.2排除標準 ①合并感染、腫瘤、血栓性疾病者；②嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全者；③近期有生物制劑治療史者；④合并其他風濕病者，如系統性紅斑狼瘡、血管炎、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等；⑤處于孕期和哺乳期婦女。

1.3一般資料 收集2010年1月—2018年7月解放軍中部戰區中西醫結合風濕科住院并確診的130例RA患者資料。其中女110例，男20例，年齡18～88(59.5±12.1)歲。

1.4研究方法 回顧性分析130例RA患者相關指標、中醫證型。主要指標：年齡、性別、病程、血常規、血沉、C反應蛋白(CRP)、D-二聚體、凝血酶原時間、 纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間、纖維蛋白降解產物、RF-IgA、RF-IgG、RF-IgM、抗環瓜氨酸肽抗體(CCP)以及28個關節的疾病活動度評分(DAS-28)。所有檢驗指標均由中部戰區總醫院實驗室完成。

2 結 果

2.1RA患者中醫證型分布情況 各中醫證型間患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P均>0.05)。各中醫證型間患者病程比較差異有統計學意義(P<0.05)，病程從短到長依次為風濕熱痹證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、肝腎陰虛證。見表1。

表1 不同中醫證型類風濕關節炎患者間年齡、性別、病程比較

2.2中醫證型與相關指標關系 各中醫證型間患者白細胞、血紅蛋白、血小板、血沉、CRP、CCP、D-二聚體、凝血酶原時間、 纖維蛋白原、APTT、凝血酶時間、RF-IgA、RF- IgM比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。按血沉由高到底依次為風濕熱痹證>瘀血痹阻證>寒濕痹阻證>肝腎陰虛證，按CRP水平由高到底依次為風濕熱痹證>瘀血痹阻證>肝腎陰虛證>寒濕痹阻證。按CCP由高到底依次為風濕熱痹證>寒濕痹阻證>瘀血痹阻證>肝腎陰虛證。不同中醫證型間DAS28比較差異有統計學意義(P<0.05)，瘀血痹阻證與寒濕痹阻證比較、風濕熱痹證與寒濕痹阻證比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，按均值大小依次為風濕熱痹證>瘀血痹阻證>寒濕痹阻證。見表2。

表2 不同中醫證型類風濕關節炎患者各指標比較

2.3不同中醫證型間DAS28 ROC曲線下面積分析分別以瘀血痹阻、寒濕痹阻、肝腎陰虛為陽性對照，DAS28 ROC曲線下面積均小于0.5，不具有臨床意義。以風濕熱痹為陽性對照，其他證型為陰性對照，DAS28在ROC曲線下面積為0.720(>0.5)，P=0.000。見表3。

表3 不同中醫證型類風濕關節炎患者DAS28 ROC曲線分析

3 討 論

RA屬中醫“痹證”范疇，《素問·痹論》云“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。中醫治療疾病原則為辨證施治，但臨床中辨證的準確性因人而異，本研究通過分析證型與相關臨床指標之間的關系、規律，將證型與客觀化指標相結合，以更明確、精準地指導臨床用藥，達到更好臨床療效。

本研究結果顯示，130例RA患者中，濕熱痹阻證84例占64.6%，瘀血痹阻證29例占22.3%，寒濕痹阻證12例占9.2%，肝腎陰虛證5例占3.8%。RA最常見證型為風濕熱痹證與瘀血痹阻證，與文獻[3-4]相符。風濕熱痹證者發病年齡相對年輕，且病程明顯短于其他證型，而肝腎陰虛證者發病年齡相對偏大，病程明顯長于其他3種證型。本研究發現各證型間白細胞、血紅蛋白、血小板、血沉、CRP、CCP、D-二聚體、凝血酶原時間、纖維蛋白原、APTT、凝血酶時間、RF-IgA、RF-IgM比較差異均無統計學意義，與文獻[3]相符。

血沉、CRP在風濕熱痹與瘀血痹阻兩種證型中較高，且風濕熱痹>瘀血痹阻，而血沉、CRP能反映RA疾病活動度，其值越高說明疾病活動度越高。D-二聚體在瘀血痹阻證型中最高，與文獻[5]相符。D-二聚體是交聯后纖維蛋白被纖溶酶降解的產物，血中D-二聚體含量的變化可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志物之一。有研究表明，D-二聚體、纖維蛋白原升高，主要是由全身炎癥因子升高引起，即使在RA患者緩解期也存在[6-7]，提示D-二聚體其可作為RA病情活動性的評價指標[8-10]。 D-二聚體反映體內高凝狀態，瘀血痹阻氣血運行不暢，不通則痛，可從西醫角度解釋瘀血痹阻證型的病理狀態。

按CCP水平由高到底依次為風濕熱痹證>寒濕痹阻證>瘀血痹阻證>肝腎陰虛證。CCP可以用于早期診斷疾病，預判疾病的預后及治療效果，可以更好地指導臨床用藥。有研究表明CCP水平與腫脹關節數、壓痛關節數、DAS28及骨侵蝕程度相關，其水平越高提示預后不佳，并且發生骨侵蝕的風險越大[11-13]。本研究中風濕熱痹證患者CCP水平最高，提示其預后較其他組別要差。

DAS28用于RA疾病活動度評分,DSS28值越高說明疾病活動度越高。本研究提示在4種證型間DAS28比較差異有統計學意義，按均值大小依次為風濕熱痹證>瘀血痹阻證>肝腎陰虛證>寒濕痹阻證。說明風濕熱痹證患者疾病活動度較其他證型要高。以風濕熱痹為陽性對照，DAS28曲線下面積用于判斷風濕熱痹具有統計學意義，與文獻[14]報道接近。其他證型ROC下曲線面積均小于0.5，不具有臨床意義。說明DAS28可用于RA風濕熱痹證型的量化依據，對于其他證型則不支持，可用于指導臨床辨證論治。

本研究探討了RA中醫證型與相關臨床指標客觀化的關系以及分布規律，有利于指導臨床工作。但本研究有其局限性，住院患者大多為疾病較重、病情較急患者，不能全面反映中醫證型分布情況，其具體意義還需進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。