關節鏡下前交叉韌帶重建術后腓總神經損傷1例并文獻復習

鐘名金，耿紅荔，李皓，趙喆，鄧楨翰，李瑛，朱偉民，陸偉

(深圳市第二人民醫院，深圳大學第一附屬醫院運動醫學科，廣東 深圳 518000)

膝關節鏡手術的并發癥發生率很低，出現神經損傷的發生率為0.6%～2.5%[1]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術后出現神經損傷并發癥時多為隱神經髕下支損傷[2-4]，而術后出現腓總神損傷罕見[4-5]?，F報道1例關節鏡下ACL重建術后腓總神經損傷的病例，并通過文獻復習，總結關節鏡下ACL重建術后出現腓總神經損傷的原因及防治措施，現報告如下。

1 病例報道

26歲男性患者，因“運動損傷致左膝不穩1年，再次扭傷后活動受限1周”就診。體查：左膝關節活動度0°～90°，浮髕試驗陽性，前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，軸移試驗Ⅰ度松弛，外側關節間隙壓痛，麥氏征陽性，后抽屜試驗陰性，內外翻試驗陰性。MRI示左膝關節ACL斷裂、外側半月板損傷，遂以“左膝ACL斷裂及外側半月板損傷”收入院，擬行“左膝關節鏡下ACL重建及半月板縫合修復術”。完善術前檢查及簽署手術同意書。

患者采用硬膜外麻醉硬臥位，于大腿根部包扎止血帶，常規消毒鋪巾。脛骨結節內側斜行切口切取半腱肌腱和股薄肌腱，修整并編織肌腱兩端，制作成長度80 mm，直徑8 mm的移植肌腱備用。采用解剖重建技術確定股骨和脛骨骨道位點并鉆取相應直徑的骨隧道?！?”字體位下，暴露外側間室，外側半月板桶柄狀撕裂，復位后使用縫合器縫合半月板后角，半月板前體部采用由內向外技術(Outside-in)縫合，縫合線皮下打結。移植肌腱引入關節后股骨側使用懸吊鈦板固定，脛骨側使用擠壓釘固定。沖洗關節，縫合傷口，棉墊彈力繃帶包扎。手術時間175 min，止血帶時間120 min。

術后第1天患者訴左小腿前外側及足背皮膚麻木，踝關節及足趾背伸障礙。查體：左小腿前外側及足背皮膚感覺基本消失，左側脛前肌、伸拇趾肌、腓骨長短肌肌力0級，左足跖屈、趾屈正常。X線示股骨側固定物位置良好(見圖1)。B超示左腓總神經連續存在，腓總神經上段明顯增粗，不除外損傷可能。立即松解傷口包扎，使用脫水、糖皮質激素藥物及肌注甲鈷胺。保守治療48 h后仍無恢復，急診行腓總神經探查術。術中見腓總神經連續性存在，在腓骨頭水平處腓總神經明顯變細，顏色灰暗，長度為30 mm，兩端明顯增粗，術中電刺激水腫段遠端脛前肌和腓骨長短肌收縮明顯，電刺激水腫段近端，肌肉輕微收縮(見圖2)，充分松解腓總神經(見圖3)。術后繼續予以脫水、營養神經、針刺電刺激等綜合治療促進神經功能恢復。術后6個月隨訪，患者左小腿中下1/3前外側及足背皮膚感覺恢復正常，左側脛前肌、腓骨長短肌肌力Ⅳ級，第1足趾背伸肌力僅為Ⅰ級 。術后1年隨訪時再未有變化。

2 討 論

2.1 文獻檢索結果 以“前交叉韌帶重建與并發癥” “前交叉韌帶重建與神經損傷” “前交叉韌帶重建與腓總神經損傷” “ACL and nerve” “ACL and peroneal nerve injury” “ACL and complication”作為關鍵詞在中國知網、萬方數據庫、維普和PubMed、OVID、Springer、Science Direct數據庫中進行檢索，共檢出 4 篇英文文獻和1篇中文文獻，加上本例共6例患者，男3例，女3例，平均年齡29.1歲。ACL重建術后并發腓總神經損傷的原因、二次手術時間及術中處理方式、預后等情況見表1。

圖1 術后X線示股骨側固定物位置良好

圖2 二次手術探查見腓總神經在腓骨頭水平處明顯變細，顏色灰暗 圖3 松解腓總神經后可見受累神經變細，顏色灰暗，兩端水腫增粗

表1 前交叉韌帶重建手術后并發腓總神經損傷的文獻檢索結果

2.2 原因分析 腓總神經自坐骨神經的分出后，沿股二頭肌內側緣斜向外下，穿過腘窩外上方，從股二頭肌與腓腸肌外側頭之間的凹陷中穿過，與膝關節關節囊貼伏，在腓骨頭后面繞過腓骨頸穿腓骨長肌近端達腓骨頸前面[10-12]。腓總神經在腓骨頸部處位置表淺且其周圍軟組織少，移動性差，最容易受到損傷。膝關節完全伸直位時，腓總神經緊貼后外側關節囊，關節鏡下對后外側關節囊區進行操作不當有可能損傷腓總神經[9]。因此，關節鏡下進行外側間室操作時，應該在“4”字體位下操作，充分暴露關節間隙，術中不以破壞后側關節囊為界[9]。采用Outside-in技術進行外側半月板縫合時，穿刺針從外向內也有可能對腓總神經產生針刺損傷，縫線皮下打結可能縫扎腓總神經[6]。尸體研究表明，進行ACL雙束重建時，鉆取后外側束股骨骨隧道時，屈膝角度越小，腓總神經損傷的風險越大[13-14]。 本例患者采用原位解剖單束重建技術，術中屈膝角度120°以上，鉆取股骨骨隧道時并未損傷神經。因此，本例患者出現腓總神經的原因可能與外側半月板縫合操作相關：(1)手術時間長，術中內翻時間長或內翻力量大；(2)長時間“4”字體位，甚至下壓關節暴露關節間隙，造成腓骨頭與手術床接觸，導致腓總神經受壓、缺血；(3)采用Outside-in技術縫合外側半月板時，穿刺針損傷或損傷關節囊組織造成出血壓迫。

2.3 防治措施 通過本例患者及文獻復習，筆者認為術者在進行膝關節鏡下ACL重建手術前應該充分熟悉膝關節周圍解剖結構，特別是神經走行，手術過程中任何操作不當均可能造成神經損傷。切取腘繩肌腱時取腱器應該沿著肌腱方向，肌腱保持一定張力，避免周圍結構損傷[7-8]。同時在手術中需注意鉆孔的角度和深度，并確保骨隧道的位置正確[7]。進行外側半月板手術操作時，必須在關節鏡下監視下操作，避免器械損傷后外側關節囊。暴露外側間室時避免長時間壓迫，避免內翻時間過長、內翻力量過大[5，15]。采用Outside-in技術對外側半月板縫合時入針不能過深，特別注意腓總神經四邊形手術危險區[6]。除此之外，術中還應該控制止血帶使用時間、調整術中體位，術后膝關節避免過度加壓包扎，膝關節后側、外側均需厚棉墊保護；支具型號合適，避免壓迫。

腓總神經損傷必需高度重視，以預防為主。一旦出現腓總神經損傷，要及時分析神經損傷原因和程度，及時采取非手術或手術治療，促進神經恢復，最大程度恢復肢體功能[10]。腓總神經不完全或完全損傷者的預后主要與患者年齡、損傷范圍和程度及二次手術時機等因素有關，功能恢復通常是不完全的，即使神經在損傷后較短時間內探查松解、端端吻合或者進行神經移植修復，感覺功能雖可有部分恢復，但常遺留明顯的足下垂[10-11]。本例患者獲得較好的功能恢復，一方面在于腓總神經為非離斷性損傷，神經連續良好，無需進行神經移植，一方面在于及時手術探查，去除損害因素，積極予以功能康復。如果術后腓總神經損傷仍無恢復者，可通過行脛后肌群移位或關節融合術以改善功能[10]。