來氟米特聯合強的松對原發性IgA腎病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影響

河南省駐馬店市第一人民醫院（463000）趙艷玲

原發性免疫球蛋白A（IgA）腎病是一種自身免疫性疾病，起病隱匿，病程較長，臨床表現類型多樣。目前，該疾病主要治療方案為免疫抑制治療及改善血尿、降低尿蛋白等對癥治療[1]。對于原發性IgA腎病患者采用來氟米特、強的松治療均能夠抑制免疫，阻止淋巴細胞產生過量免疫球蛋白，同時發揮抗炎作用，減輕炎癥對腎臟的損傷[2][3]。但有關二者聯用的報道較少，為了尋求更好的治療方案，本研究旨在探討來氟米特聯合強的松對原發性IgA腎病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2019年10月我院收治的115例原發性IgA腎病患者臨床資料，根據治療方案不同進行分組，將57例使用強的松治療的患者納入對照組，將58例使用來氟米特聯合強的松治療的患兒納入觀察組。對照組男37例，女20例；年齡18～60歲，平均年齡（35.89±9.24）歲；病程3～13個月，平均病程（7.65±3.23）個月；腎炎綜合征21例，腎病綜合征36例。觀察組男39例，女19例；年齡18～60歲，平均年齡（35.73±9.15）歲；病程2～13個月，平均病程（7.58±3.19）個月；腎炎綜合征20例，腎病綜合征38例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①診斷符合《原發性IgA腎病診治循證指南（2016）》[4]中原發性IgA腎病診斷標準；②Lee分級Ⅲ～Ⅳ級；③尿蛋白1～3.5g/d，血漿蛋白＜35g/L；④未合并急性腎衰竭患者；⑤臨床資料完整。（2）排除標準：①繼發性IgA腎??；②近半年內接受≥1周免疫抑制劑或細胞毒素藥物治療；③合并血液系統疾病、自身免疫缺陷性疾??；④合并肝炎等其他病毒感染性疾??；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥對來氟米特、強的松過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 建議患者多休息，避免勞累，同時口服強的松1mg/kg，最大劑量60mg/d，1次/d。兩個月后，劑量減為0.2mg/kg/d，1次/d，再連續口服4個月。

1.3.2 觀察組 口服來氟米特50mg/次，1次/d。3d后，劑量減為20mg/d，1次/d，尿蛋白好轉后，劑量減為10mg/d，1次/d。治療期間監測肝功能及白細胞數目。其余治療同對照組，兩組均治療6個月。

附表1 兩組患者腎功能對比（±s）

附表1 兩組患者腎功能對比（±s）

時間 組別 24h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前對照組(n=57) 2.75±0.46 7.47±1.16 101.12±8.17觀察組(n=58) 2.80±0.42 7.51±1.20 101.41±7.73 t 0.609 0.182 0.196 P 0.544 0.856 0.845對照組(n=57) 1.65±0.37 5.54±1.72 84.61±7.74觀察組(n=58) 0.94±0.36 3.28±1.06 75.76±7.51 t 10.430 8.499 6.223 P 0.000 0.000 0.000 t對照組治療前后/P對照組治療前后 14.068/0.000 7.024/0.000 11.069/0.000 t觀察組治療前后/P觀察組治療前后 25.607/0.000 20.120/0.000 18.125/0.000治療后

附表2 兩組患者不良反應發生率對比[n(%)]

1.4 評價指標 ①比較兩組治療前、治療6個月后腎功能，包括24h尿蛋白、血尿素氮（BUN)、血肌酐（Scr）。收集24h尿液后，采用雙縮脲法測定24h尿蛋白。抽取空腹靜脈血5mL，以3500r/min的速度離心10min，取上層血清，采用脲酶法檢測BUN，采用肌氨酸氧化酶法檢測Scr，試劑盒均購自深圳市雷諾華科技實業有限公司。②比較兩組不良反應發生率，包括白細胞降低、消化性潰瘍、肝功能異常等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗；組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腎功能 治療前，兩組24h尿蛋白、BUN、Scr對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 不良反應情況 治療期間，兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表2。

3 討論

原發性IgA腎病發病前常有呼吸道、消化道感染前驅癥狀，臨床表現以肉眼血尿為主[5]。該病發病機制復雜，目前研究認為，感染第一次打擊會導致免疫球蛋白A1（IgA1）分子糖基化異常，形成鉸鏈區半乳糖缺陷的IgA分子，進而黏膜免疫功能紊亂。當黏膜被感染第二次打擊后，糖基化異常的IgA分子誘導機體產生過量的多聚IgA1及免疫復合物，然后隨著血液循環沉積于腎小球系膜區，從而激活相關炎癥介質，誘導IgA腎病發生[6][7]。

IgA腎病患者腎小球正常結構遭到破壞，從而使腎小球的過濾功能發生障礙，導致BUN、Scr等代謝產物難以排出體外，反而丟失大量蛋白，從而血液中BUN、Scr升高，24h尿蛋白升高。原發性IgA腎病治療的核心環節是抑制過度激活的免疫反應以及免疫導致的炎癥反應。強的松是第一代免疫抑制劑，主要作用為溶解免疫活性細胞，阻斷B淋巴細胞增殖產生過量的多聚IgA1及免疫復合物，從而抑制炎癥反應的發生，減少腎小球損傷，保護腎功能[8][9]。但LeeⅢ級以上IgA腎病患者對強的松的治療不敏感，且該藥不良反應多，故為了獲得更好的臨床效果，推薦LeeⅢ級以上患者聯合使用其他免疫抑制劑。

本研究結果顯示，治療6個月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，表明原發性IgA腎病患者采用來氟米特聯合強的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能。分析其原因在于，來氟米特是一種抑制免疫細胞異常增殖的藥物，作用機制是抑制二氫乳清酸脫氫酶作用，減少遺傳物質原料“嘧啶”合成，從而減少免疫細胞數量及免疫反應。來氟米特和強的松從不同途徑減少免疫細胞，從而緩解免疫反應導致的炎癥反應，進而減少對腎小球的損害，保護腎功能，最終導致24h尿蛋白、Scr、BUN均降低。本研究發現兩組患者不良反應發生率相當，其中白細胞降低、肝功能異常主要由來氟米特導致，且白細胞未＜3.0×109/L，谷丙轉氨酶升高未＞120U/L，經減少來氟米特劑量或停用后均消失。消化性潰瘍、血糖升高主要由強的松導致，分別給予奧美拉唑及二甲雙胍治療后均好轉。因此，來氟米特聯合強的松治療原發性IgA腎病的安全性較高。

綜上所述，原發性IgA腎病患者采用來氟米特聯合強的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能，且臨床用藥安全。