肌間隙入路釘鉤固定結合峽部植骨治療青少年腰椎峽部裂

郭飛，張興，胡傳亮，劉軍

(高郵市人民醫院骨科，江蘇揚州 225600)

腰椎峽部裂是青少年慢性腰痛的常見原因之一，保守治療通常被認為是大多數患者的首選方法，但少數保守治療效果不佳且癥狀反復發作者，則需手術干預。理論上，對于單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫者，直接峽部修補結合釘鉤系統單節段固定似乎比傳統融合手術更符合微創理念和生物力學；同時，破壞椎旁肌的正中入路容易導致術后腰部疼痛或僵硬。本研究采用肌間隙入路釘鉤單節段固定結合峽部植骨治療青少年腰椎峽部裂，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析高郵市人民醫院骨科自2009-10-2018-12應用椎弓根螺釘-椎板鉤結合峽部裂修補術治療的青少年腰椎峽部裂患者38例，其中男23例，女15例；年齡19-34歲，平均(22.9±7.2)歲；單椎峽部裂35例，兩椎峽部裂3例；L31例，L415例，L525例；累及雙側峽部33例，單側5例。

術前所有患者均腰痛反復發作且經3個月嚴格保守治療效果不佳，無下肢根性疼痛、麻木等不適；術前常規行腰椎MRI和動力位X線片，必要時行腰椎CT平掃。31例無腰椎滑脫，7例有Ⅰ度腰椎滑脫。腰椎MRI提示有椎間盤退變者，術前行椎間盤造影或病變峽部封閉，以排除椎間盤源性腰痛，明確疼痛來源于峽部裂。

1.2 手術方法

全麻成功后，患者取俯臥位，常規消毒鋪單，取后正中縱切口，逐層分離，顯露深筋膜，分別于雙側旁開正中線約15 mm處縱形切開，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，暴露病椎關節突關節外緣和椎板。提拉棘突，確認峽部斷裂處，用髓核鉗、咬骨鉗和刮匙徹底清除峽部斷端的纖維瘢痕、增生組織，咬除峽部殘端硬化部分，暴露新鮮骨，準備峽部植骨床，咬骨鉗清理后方骨皮質直至滲血，在峽部斷端制備方形植骨床。取適量自體髂骨，修剪成植骨塊并與植骨床形狀吻合，植入峽部斷端。病椎雙側常規置入椎弓根螺釘，選擇大小合適的椎板鉤放置在相應椎板尾側上，利用連接器和棒連結椎弓根螺釘和椎板鉤，在峽部斷端適當加壓下，旋緊椎弓根釘螺母，剩余松質骨植于植骨塊周圍，再次提拉棘突，可見峽部斷端無活動。放置引流管，逐層縫合，術畢。術后3 d復查腰椎正側位X線片，證實釘鉤系統無松動后，佩戴支具下床活動，佩戴3個月。

1.3 觀察指標

術后3個月復查腰椎正側位X線片和CT平掃+三維重建，評估內固定及峽部植骨愈合情況，如未達到骨性愈合，則建議患者術后6個月復查腰椎CT平掃+三維重建。評價骨性融合標準為：術后X線和CT掃描顯示骨折斷端有骨小梁通過，峽部裂消失。采用VAS評分和ODI指數評估疼痛和功能障礙情況，采用Macnab標準對手術療效進行評估。

1.4 統計學方法

2 結果

38例患者均順利完成手術，平均手術時間(1.8±0.6)h，術中平均出血(210±40)mL，均未輸血。所有患者均獲得隨訪6-48個月，平均(24.76±6.17)個月，經術后X線和CT平掃+三維重建評估，35例患者達到骨性融合，3例峽部未完全融合(1例末次隨訪時間為6個月，2例為12個月)，總融合率為92.1%(35/38)，隨訪中無內固定斷裂、脫鉤等并發癥發生。19例骨性愈合后取出內固定(11-22個月)。末次隨訪的VAS評分和ODI指數均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后療效根據Macnab評分標準評定：優30例，良6例，可2例，優良率95%。典型病例影像學資料見圖1。

表1 38例腰椎峽部裂患者術前與末次隨訪時癥狀功能評估情況

圖1 患者22歲，男性，因“腰痛7個月、加重1周”入院。(a-d)腰椎動力位片和MRI提示L5雙側峽部裂，未見滑脫；(e)釘鉤固定結合峽部植骨術后3 d復查，可見釘鉤固定良好，未見斷裂、脫鉤；(f)術后6個月復查腰椎CT平掃，峽部骨性愈合。

3 討論

腰椎峽部裂發生率約為6%[1]，多見于男性，尤其是軍人、運動員等常需進行反復過伸過屈位運動及軀干軸向運動者，因此，也有人認為峽部裂是一種應力性骨折。文獻報道，95%以上的腰椎峽部裂發生在L4和L5節段[2]，本研究發現97.5%(40/41)發生在L4和L5節段。腰椎峽部裂應首選非手術治療，包括臥床休息、外固定、功能鍛煉、藥物、理療等。大部分患者經嚴格保守治療，可明顯改善癥狀和穩定病椎，對于少數經3個月非手術治療效果不佳且癥狀反復影響工作和學習者，則需手術干預。

目前，手術治療腰椎峽部裂的方法可分為三類：峽部單純修復植骨，植骨修復并節段固定和跨節段的融合手術。隨著內固定的發展，既往峽部單純修復植骨因融合率低、臥床時間長，現已很少應用[2]。而植骨修復并節段固定有多種方法，包括Scott接線法、Buck螺釘法、Louis的蝶形板和釘鉤技術(椎弓根螺釘和鉤-棒系統)等[2,3]。從臨床角度看，釘鉤技術可以用剛性植入物固定斷裂的峽部，并沿椎板方向施加作用力，有效穩定峽部，有助于達到更好的骨性愈合。在理論上，此種方法更符合生物力學，對鄰近節段影響小，但應把握好適應證，建議單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫患者可行植骨修復并節段固定。但對于腰椎峽部裂伴嚴重腰椎滑脫、椎管狹窄及根性癥狀需要減壓者，則推薦進行跨節段的融合手術。此外，此三類手術達到良好療效的基本前提是，腰椎峽部裂縫處的纖維瘢痕組織的徹底清除，刮除骨殘端硬化部分，制備良好的峽部植骨床[4,5]。

青少年慢性腰痛常見原因有腰椎峽部裂、椎間盤源性腰痛和強直性脊柱炎等。對于伴有明顯椎間盤退變和雙節段峽部裂患者，術前應進行椎間盤造影或病變峽部封閉，明確腰痛具體來源和具體節段。對于明顯腰骶部疼痛伴脊柱僵硬者，應進行骨盆X線平片和HLA-B27檢查，術前應排除強直性脊柱炎。

本研究采用釘鉤技術結合峽部植骨治療單純腰椎峽部裂伴或不伴輕度滑脫患者，獲得了滿意的臨床療效。末次隨訪的疼痛VAS評分和ODI功能障礙指數均較術前明顯提高，優良率95%，臨床療效與既往報道結果類似[3, 5, 6]。隨訪中，骨性融合率為92.1%(35/38)，且無內固定斷裂、脫鉤等并發癥。此外，本研究從多裂肌和最長肌的肌間隙進入，直接暴露腰椎后外側結構，避免了椎旁肌損傷，同時保留了棘上韌帶和棘間韌帶，理論上減少了醫源性脊柱失穩和術后腰部僵硬、慢性疼痛的發生。此外，術中應避免損傷鄰近關節突關節和關節囊，減少對鄰近節段的影響；固定椎板鉤時，應確保植骨塊完整，無變形移位[6]。