重慶市首例應用ECMO成功救治危重型新型冠狀病毒肺炎患者

盧 花，周岐龍#，黃 霞，潘鵬飛，高朝衛，胡宗俊，杜 虎，崔 勇△

(1.重慶三峽中心醫院重癥醫學科，重慶 404100；2.重慶三峽中心醫院乳腺外科，重慶 404100；3.重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶 400010)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的肺炎(COVID-19)在中國乃至全球世界各地迅速傳播，對全球公共衛生產生嚴重威脅。然而嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重型患者死亡的主要原因之一[1]。體外膜肺氧合(ECMO)不僅提供體外氣體交換，而且可以實施肺超保護性通氣策略，使肺處于休息狀態，為ARDS患者贏得寶貴的救治時間。2020年2月重慶三峽中心醫院收治了重慶市多例重型及危重型COVID-19患者，并首次應用ECMO輔助技術成功救治1例危重型患者，現就治療經過及體會報道如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，54歲，因“咳嗽5 d，加重伴發熱3 d”于2020年2月5日收住重慶三峽中心醫院重癥肺炎應急病區?；颊吆图胰藷o武漢居住及生活史，其妻子于2020年2月1日確診為COVID-19?；颊哂?020年1月31日無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，無發熱、呼吸困難，2月2日，咳嗽加重，發熱、呼吸急促、乏力，就診于奉節縣人民醫院，2月3日咽拭子SARS-CoV-2核酸陽性，2月5日出現呼吸困難轉入本院。既往無慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院時查體：體溫39.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸24次/分，血壓112/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，咽部無充血，扁桃體不腫大，呼吸急促，節律規整，雙肺呼吸音粗糙，可聞及細濕性啰音，未聞及干啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾無腫大，雙下肢無水腫。入院后完善相關檢查，具體見表1。血糖、心肌酶譜、腎功能、炎癥細胞因子[白細胞介素-4(IL-4)、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)]均正常；心電圖：竇性心動過速；胸部CT：雙肺各葉胸膜下多發斑片狀磨玻璃密度影，考慮感染性病變(圖1A)。心臟彩色多普勒超聲：每搏輸出量65 mL，射血分數60%，縮短分數31%。彩色多普勒血流顯像：二、三尖瓣上探及少量反流血流信號。左室整體收縮功能測值正常。入院診斷：COVID-19 重型；ARDS[2]。

表1 患者入院時常規輔助檢查

續表1 患者入院時常規輔助檢查

1.2診治過程 入院后予以經鼻高流量吸氧(HFNC)[流速50 L/min，吸氧濃度(FiO2)60%]；重組人干擾素α1b(深圳科興生物工程有限公司，國藥準字：S10960059)30 μg 霧化，每天2次；聯合洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg)(Abbott GmbH & Co.KG，國藥準字：H20100343)1片口服，每12小時1次；哌拉西林他唑巴坦鈉 (蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字：H20073413) 4.5 g 靜脈滴注，每8小時1次；胸腺五肽(深圳翰宇藥業股份有限公司，國藥準字：H20056810)10 mg 皮下注射，每天1次；低分子肝素(杭州九源基因工程有限公司，國藥準字：H19990035)3 000 U 皮下注射，每天1次等治療。

經上述治療，患者氧合改善不明顯。2月11日患者呼吸頻率增快至40次/分，血氣分析pH 7.43，PaCO232 mm Hg，PaO265 mm Hg，PaO2/FiO272 mm Hg，Lac 2.2 mmol/L，改為無創機械通氣[S/T模式：吸氣壓 10 cm H2O(1 cm H2O=0.0.098 kPa)，呼氣壓 6 cm H2O，FiO2100%]，調整抗生素為亞胺培南西司他丁 1 g靜脈滴注，每8小時1次，并加甲潑尼龍 40 mg 靜脈滴注，每天1次，復查胸部X線片(圖2A)?；颊哂?月14日呼吸困難加重，胸部CT提示肺部滲出病灶明顯增多(圖1B)，血氣分析：pH 7.49，PaCO235 mm Hg，PaO285 mm Hg(PaO2/FiO285 mm Hg)。予以經口氣管插管接呼吸機輔助通氣[模式同步間歇指令通氣(SIMV)：潮氣量(Vt) 390 mL，FiO270%，呼氣末正壓(PEEP)10 cm H2O]，通氣后復查PaO2/FiO2156 mm Hg。2月15—17日，予以肺保護性通氣策略、俯臥位、肺復張(患者床旁超聲提示靜態支氣管充氣征，肺順應性無改善，可復張性較小)、瑞芬太尼鎮痛(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)、丙泊酚鎮靜(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20030115)、機械輔助排痰、抗感染、免疫調節等綜合治療，但患者PaO2/FiO2進行性下降。2月17日呼吸機模式SIMV(Vt 390 mL，FiO290%，PEEP 16 cm H2O)，血氣分析：pH 7.49，PaCO241 mm Hg，PaO266 mm Hg(PaO2/FiO273 mm Hg)，患者低氧無法糾正，經多學科討論后緊急在超聲引導下行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO)治療(表2)，氣流量3 L/min，以60 mL/kg調整血流量3.7 L/min，轉數2 880 r/min，并予以肺超保護性通氣[模式間歇正壓通氣(IPPV)，Vt 260 mL，呼吸頻率10次/分，吸氣時間2.0 s，PEEP 7 cm H2O，壓力支持 25 cm H2O，FiO240%]，使用肝素抗凝[維持活化凝血時間(ACT)在160～180 s，活化部分凝血活酶時間 50 s左右，血漿抗凝血酶Ⅲ抗原70～80]，同時持續鎮痛鎮靜(瑞芬太尼+咪達唑侖)及肌肉松弛(羅庫溴銨)治療。床旁胸部X線片提示“白肺”(圖2B)。期間痰培養為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，調整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素、伏立康唑。經治療后，患者PaO2/FiO2逐步改善，下調氣流量直至關閉，復查血氣：pH 7.30，PaCO262 mm Hg，PaO283 mm Hg(PaO2/FiO2166 mm Hg)，于2月20日成功撤離ECMO。2月27日床旁胸部X線片示雙肺滲出明顯減少(圖2C)，行自主呼吸試驗通過并拔出氣管導管，予以無創呼吸機、HFNC序貫通氣，3月1日更換為鼻導管吸氧。后多次咽拭子采樣SARS-CoV-2核酸陰性，3月2日胸部CT提示雙肺病灶減少(圖1C)，臨床癥狀消失，達到解除隔離及出院標準，于3月4日出院轉至當地醫院繼續康復治療。

A：2月6日CT；B：2月14日CT；C：3月2日CT。

表2 ECMO上機前后血氣及呼吸機條件變化

A：2月12日氣管插管前；B：2月17日行ECMO治療當天；C：2月27日拔出氣管導管前。

2 討 論

COVID-19是SARS-CoV-2感染引起的呼吸道疾病，主要傳播途徑為飛沫傳播，人群普遍易感，以發熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現，部分病例可出現呼吸困難癥狀，少數患者可進展為重度ARDS，危重型患者的病死率高達49.0%[3]，ARDS為最直接死亡原因[4]。COVID-19并發重度ARDS 的治療主要包括兩大方面，一是病因的治療，目前抗病毒治療藥物推薦有干擾素霧化、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、羥氯喹、瑞德西韋，但臨床療效不肯定或正處于研究階段；二是呼吸支持，目前有循證醫學證據的肺保護性通氣策略和俯臥位通氣能夠改善患者預后，但對常規機械通氣策略不能維持的重度ARDS 患者， ECMO技術的應用對該類患者的治療提供了新的機會，且效果肯定[5]。

本救治中心收治的數十例重型及危重型COVID-19患者，其呼吸衰竭進展均較快。99例COVID-19患者中17%發展為ARDS。肺部病變嚴重與肺是第1個病毒感染的器官，病毒載量高；肺毛細血管床總面積比其他器官大；全身所有血液需經肺交換；是絕大多數靜脈回流血液，包括代謝廢物、炎癥細胞、炎癥介質、毒性物質等首先接觸的器官等因素有關?；颊咴缙诒憩F輕，但病情迅速惡化，與免疫反應和高病毒載量誘發炎癥風暴有關[6]。該例患者經過ARDS的規范化治療后，缺氧無法改善，Vt為6 mL/kg，FiO290%，PEEP 16 cm H2O，而PaO2/FiO2<100 mm Hg，超過6 h，病因可逆，機械通氣時間約3 d，無嚴重腦及出凝血功能障礙、大出血、多器官功能衰竭等，啟動V-V ECMO治療的適應證及時機均明確[7]。選擇內徑較大的導管(引血管21F，回血管17F)，全程床旁超聲定位及確定導管位置，將引血端平右心房入口，回血端置于上腔靜脈[8]，過程中減少穿刺點，避免后續出血，轉機后盡早完善床旁胸部X線片明確導管位置。同時予以肺超保護性通氣，動態監測呼吸力學參數，平臺壓低于25 cm H2O，驅動壓低于15 cm H2O，動態觀察部分活化凝血酶原時間、ACT以滴定肝素的劑量，做好ECMO期間呼吸道及循環管理、抗凝管理、體位治療、鎮痛鎮靜等，嚴格執行手衛生、醫院感染防控，并及時撤機，避免了出血、血栓、感染、氣漏綜合征、溶血、臟器損害等相關并發癥出現，不僅及時改善了低氧，而且讓肺保護性通氣策略也得以有效實施，減少了呼吸機相關性肺損傷的發生風險[9]。

SARS-CoV-2是新發現的病毒，目前缺乏特效抗病毒藥物，該例患者核酸持續陽性時間較長，抗病毒治療方面前期予以重組干擾素α-1b霧化和洛匹那韋/利托那韋口服抗病毒治療2周，后更改為利巴韋林聯合硫酸羥氯喹治療11 d，并輸注新型冠狀病毒恢復期血漿3次共計600 mL。臨床上大量觀察研究發現這一現狀，WANG等[10]進一步研究也證實COVID-19患者存在免疫抑制或免疫功能障礙，同樣該例患者救治期間使用了胸腺法新聯合丙種球蛋白[11]，及時改善患者免疫功能，為患者的成功救治創造條件。

綜上所述，COVID-19危重型患者病情重、進展快，早期識別，早期干預，規范治療可能逆轉疾病進程[12]。如果常規機械通氣后仍無法改善低氧血癥，應盡早選擇V-V ECMO，讓肺得到休息，度過炎癥風暴期，待病情緩解，應盡早撤機，不僅為ARDS患者的治療贏得寶貴的時間和機會，讓各系統化的綜合治療得以順利實施，而且減少ECMO期間相關并發癥的發生。雖然V-V ECMO的呼吸支持強度是其他治療手段不可取代的，對救治危重型COVID-19起到了極其重要的作用，但病因治療、機械通氣、液體管控、免疫調節、并發癥的防治、院內感染的防控等同等重要。確切有效的抗病毒藥物研發或疫苗的成功研制，可能是對該病最有效的防治措施。