小針刀“豐”字形松解髂脛束治療外側型彈響髖的臨床觀察

羅淵 劉婷 陳曉英

彈響髖又稱“闊筋膜緊張癥”，是當髖關節主動屈伸運動時，于大轉子外方出現滑動的索狀物，患者伴有痠痛、活動受限，由于慢性勞損，髂股韌帶呈條索狀增厚，當髖關節后伸時，尤其是外旋時與股骨頭摩擦而產生彈響，多見于從事運動訓練的人群中，其發病與髖部慢性運動損傷密切相關，尤以跳躍類運動員發病為多，該病對患者的生活或工作造成了明顯影響。

本研究的病例均來自2017年12月至2019年12月在宜賓市第一人民醫院骨傷科門診就診的彈響髖患者，收集符合納入標準且無排除情形的臨床病例30例，作為研究對象進行臨床治療及觀察，現報告如下。

1 臨床資料

收集2017年12月至2019年12月在宜賓市第一人民醫院骨傷科門診就診，并且符合外側型彈響髖診斷標準的患者。

1.1 診斷標準[1]

1)起病緩，反復在屈伸髖關節時于轉子后出現彈響聲。2)患側下肢痠脹痛，有時向外下方放射。3)檢查者將手置于大粗隆處，囑患者正常行走，可觸及闊筋膜張肌在此處彈跳并響，皮下多可觸及條索狀硬結。4)Ober征陽性。5)X線片結果一般為陰性。

1.2 納入標準

1)年齡25～55歲；2)符合彈響髖外側型診斷標準者；3)病程2個月以上，1個月內未經過痛點封閉、針灸、關節鏡、針刀等局部治療的患者；4)經告知治療方案后，自愿作為治療對象，且能配合治療并配合完成療效評價及隨訪者。

1.3 排除標準

1)年齡在25歲以下或55歲以上者；2)不符合診斷標準者；3)有外傷史，或明確存在髖部骨折脫位、重度骨關節炎、股骨頭壞死情況者；4)髖關節存在先天或后天的畸形者；5)妊娠期婦女；6)腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥引起觀察側肢體疼痛、麻木的患者；7)患髖局部皮膚瘢痕、患皮膚病或接受過放射治療者；8)有褐黃病性骨關節病史、類風濕性關節炎病史、風濕性關節炎及痛風性關節炎病史的患者；9)患有腫瘤、結核者，或合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙等疾病的患者；10)對小針刀治療有恐懼心理的患者；11)精神病患者或其他存在不利于溝通情況的患者。

1.4 病例剔除和脫落標準

1)剔除標準 治療過程中或療效觀察周期內同時服用其他藥物，甚或采取其他治療項目以至于影響療效觀察者。

2)脫落標準 (1)治療過程中因患方各種因素未完成整個治療過程者；(2)經治療后無法取得聯系，未進行完整隨訪的患者。

2 方法

2.1 治療方法

患者取側臥位，屈髖屈膝，在股骨大粗隆部位觸摸條索帶。先在大粗隆平面條索帶的前緣中點做標記，然后在條索帶后緣的中點進行標記。常規消毒鋪洞巾，以1 %利多卡因在條索帶周圍浸潤麻醉，分別于標記好的兩個進針點刺入針刀，刀口線與髂脛束纖維方向平行，刺入條索帶，先橫行剝離幾刀，將縱行條索部分纖維切斷，再調轉針刀使刀口與髂脛束纖維垂直進行剝離，然后出刀并壓迫止血。取兩進針點連線中點進針，重復以上操作，出刀后壓迫止血。整個操作軌跡相連形成“豐”字。但若條索帶較大，可在兩進針點連線上增加進針點進行松解。每周1次，共進行2次，治療后口服洛芬待因緩釋片消炎鎮痛，利于早期功能鍛煉。

治療過程中觀察患者的臨床表現，若治療后任何時間出現并發癥，立即予對癥處理，并詳細記錄。

2.2 療效標準

1)采用McGill簡化疼痛量表中的目測類比疼痛評分(VAS)。

2)分別于治療前及治療后，進行功能量化評分，評分表采用簡化國際髖關節評分問卷量表(iHOT-12)[2]。

2.3 安全性觀察

詢問患者術后是否存在不適感，觀察局部皮膚有無感染、血腫；必要時予相關生化檢查(或其他輔助檢查)。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 一般資料

本研究病例共30例，男14例，女16例，年齡25～55歲，病程3個月～5 a。發病部位左側10例，右側16例，雙側4例。

3.2 治療前與治療2周后VAS評分比較

治療2周后VAS評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)，提示小針刀“豐”字形松解療法治療外側型彈響髖具有較好的止痛療效，見表1。

表1 治療前后VAS評分比較

3.3 治療前與治療2周后 iHOT-12評分比較

治療2周后iHOT-12評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01)，提示小針刀“豐”字形松解療法對于改善髖關節功能、提高彈響髖患者生活質量具有較好的效果，見表2。

表2 治療前后iHOT-12評分比較

3.4 安全性觀察

30例接受小針刀松解治療的患者均未出現不良反應(如血腫等)，觀察期間均無皮膚感染、神經損傷，結果表明該療法安全，無不良反應。

3.5 隨訪觀察

3個月后隨訪，2例患者出現一定程度的彈響及疼痛，但均為病程較長的患者，且較治療前改善明顯。結果表明針刀治療遠期效果較好，但對于病程較長、局部組織變性較為嚴重、廣泛的患者療效相對有限。

4 討論

彈響髖是指髖關節在屈曲、內收或者內旋時，聽見“咔噠”響聲或者能觸及有摩擦和彈撥感的一種疾病，該病又稱滑響股或髂脛束彈響[1]。一般可分為內側型、外側型和關節內型，還有研究者在此三型之外增加了后側型。在彈響髖的幾種類型中，最常見的是外側型，大部分研究者認為是由于髂脛束增厚部分劃過大轉子時產生彈響，或者是由于臀大肌纖維化所引起[3]。

髂脛束起于髂前上棘至髂結節的外側唇，其上部分為兩層，包裹闊筋膜張肌與之緊密結合，下部前緣為上述兩層筋膜相互愈合而成，后部與臀大肌肌腱相延續，整體向下越過股骨大粗隆后方，與大腿外側肌間隔密切相連，以縱行纖維附著于脛骨外側髁，形成上寬下窄的腱性結構。由于各種原因引起髖關節周圍軟組織發生炎性改變，或因先天性發育不良，導致髂脛束的后緣或靠近肌肉止點的臀大肌肌腱部的前緣增厚，在髖關節屈曲、內收或旋內時，增厚緊張的組織滑過大粗隆的突起而在髖關節的外側發生彈響，由于增厚組織的刺激，病情遷延可發生粗隆部的滑囊炎。Yuan等[4]探討了髂脛束的病理變化及其與臀肌攣縮的關系，結果表明髂脛束攣縮是臀肌攣縮的繼發，是一個持續的組織修復過程。外側型彈響髖多為髖部肌群發生慢性勞損或急性損傷所致，肌群出現病理性攣縮，攣縮變性的肌肉與相鄰的大轉子發生摩擦，或者攣縮肌肉導致髖關節運動周期延長，內關節面間過度擠壓摩擦所致，運動員在大腿抬高內收的情況下迅速蹬伸大腿或外展髖部，造成闊筋膜張肌撕裂，使肌肉筋膜之間的纖維發生粘連，造成局部血循環障礙，髂脛束痙攣、攣縮，攣縮增厚的髂脛束與大轉子之間摩擦產生彈響，故多見于舞者、運動員和軍人。徐青等[5]對山東女子舉重運動員進行了彈響髖患病率的調查，指出女子舉重運動員彈響髖發生的主要原因是訓練強度過大，其次是髖部力量不足、技術動作不規范或失誤，主張通過規范技術規范、控制訓練強度等方法來降低舉重運動員彈響髖發生率。Nolton[6]分析了關于舞者中彈響髖的識別和處理，認為早期和全面的檢查和管理可以幫助降低彈響髖綜合征風險，并有可能降低使人患病的風險，避免舞者的職業生涯終止。

目前彈響髖的治療方法很多，早期輕癥患者可采取保守治療，徐金鵬[7]報道了針灸推拿治療彈響髖的臨床療效，其針對的病例均為關節外型。劉占京等[8-9]主張采用理筋手法治療外側型彈響髖，其操作方法為醫者一手按住股骨大粗隆，另一手握住踝上，將髖關節屈曲、內收、內旋，然后迅速向下牽抖，使下肢伸直，如有彈響則效果較好。認為經過上述方法治療7～15 次之后，患者癥狀與體征均可取得較為滿意的效果，指出理筋手法治療彈響髖值得臨床推廣應用。

手術被認為是最為有效的方法。既往常規行髂脛束Z字形切開，王健全等[10]進行了髂脛束松解治療彈響髖的研究，并且進行了較長時間(1.0～6.5 a，平均 2.6 a)的隨訪，獲得了較為滿意的治療效果，證明松解髂脛束是治療該病的理想方法之一，強調手術成功的關鍵是徹底松解緊張的髂脛束及部分緊張的臀大肌止點。雖然彈響、疼痛得到改善，但畢竟為開放式手術，相對于小針刀來說，并發血腫、感染等風險偏高，術后若畏懼疼痛而不能早期鍛煉，可能導致局部瘢痕再次粘連，影響療效。長切口亦為年輕患者無法接受，彈響髖的微創治療成為外科治療的方向。于小中等[11]進行了小切口下髂脛束臀大肌止點Z字成形術治療彈響髖的研究，該手術方案切口小，通過松解臀大肌止點、切斷髂脛束近端止點，解決了髂脛束及臀大肌攣縮所導致的彈響，既可避免損傷坐骨神經，又可以兼顧美觀。陳偉南等[12]分析了關節鏡治療外側型彈響髖的可行性。綜合上述彈響髖的治療方案來看，彈響髖的治療都在向追求有效而微創的方向發展，小針刀療法是在針灸的基礎上發展而來，其針體細小，對皮膚等正常組織損傷小，皮膚外僅有細小針孔，主要通過松解粘連，切斷攣縮纖維、瘢痕組織的方法達到減輕疼痛、解除痙攣、恢復功能之目的。任樹軍等[13]提出小針刀能夠對高壓的肌肉間室、軟組織粘連及緊張的肌腱弓松解、減壓，重塑力學平衡，同時促進局部水腫和炎性因子的吸收。汪學紅等[14]曾運用小針刀治療運動損傷性彈響髖，并取得了較好療效。針刀的特點決定了其足以成為治療彈響髖的一個重要方法。

通過臨床療效觀察可知小針刀“豐”字形松解髂脛束治療外側型彈響髖療效確切，主要表現為止痛效果確切，髖關節功能恢復良好，且安全性較高，對比以往治療方法更節省時間，遠期治療效果好。針刀松解療法有如下優點：1)創傷小，不留瘢痕，可反復操作。0.8 mm寬的刀刃不可能也不需要將變性組織完全切斷，術后手法可進一步松解，通過2～4次針刀閉合性松解術直至髖關節彈響消失即可，術后配合功能鍛煉可鞏固療效。2)費用低廉，減輕了患者經濟負擔。3)創口小，創面不大，減少了局部組織損傷，避免術后組織粘連引起新的組織攣縮。

但針刀治療彈響髖的松解方案無統一標準，本研究采取“豐”字形松解術，尚需與其他方案進行對比研究，探索療效最為確切的松解原則及松解方案，制定指南，便于在臨床中進行推廣，造福更多患者。本研究存在一定的局限性，操作前進行查體來確定攣縮帶范圍，以確定進針及松解區域，松解程度取決于術者手下感覺，缺乏操作的可視性。李玉嬋等[15]提出應用超聲檢查與診斷發育性髖關節異常，而超聲檢查在各種引導下穿刺中應用廣泛，如超聲引導下病理穿刺活檢、超聲引導下神經阻滯麻醉等，雖然醫用超聲的聲波無法穿透骨骼，導致超聲在骨科中應用較少，但外側型彈響髖主要為髖周軟組織病變所致，而超聲對于不同組織產生不同回聲，可以滿足彈響髖的病變部位診斷，對于周圍重要神經血管的保護也可以起到一定的作用，運用超聲引導是可視化操作的進步。近年來，針刀鏡的發展為更好的可視化針刀操作提供了技術保證，下一步本院引進針刀鏡技術，進行針刀鏡下彈響髖的診斷與治療相關研究，期待在可視條件下進一步發展彈響髖的針刀治療。