基本醫療保險不減輕醫療機構醫療損害賠償責任

劉東冬

摘 要：國家明確醫保統籌基金具有共濟性質，患方享受基本醫療保險待遇亦以其支付相應的參保費用為前提，因此該共濟、射幸、預付性質的基本醫療保險待遇不應減輕醫療機構的醫療損害賠償責任。

關鍵詞：基本醫療保險;共濟;預付;責任保險;侵權;賠償責任

患方與醫療機構發生醫療損害責任糾紛，患方作為受害人通常會向作為侵權人的醫療機構主張賠償醫療費。司法實踐中，患方向醫療機構要求賠償醫療費用損失時，醫療機構通?？罐q認為，患方已經享受基本醫療保險待遇，統籌基金支付部分不屬于患方的實際損失，不應當獲得賠償，否則患方將因醫療機構再次就統籌基金支付部分醫療費賠償而獲利，進而構成不當得利。各地法院多支持醫療機構的抗辯，僅認可患方自付部分醫療費用為實際損失，駁回其余醫療費用主張。

作者基于以下理由認為該通常司法政策是有待改正的。

一、基本醫療保險法律關系與醫療損害責任糾紛系屬不同的法律關系。

基本醫療保險法律關系是基于《中華人民共和國社會保險法》以及公民自愿繳費參加的法律關系。醫療損害責任糾紛主要是基于《中華人民共和國民法典》侵權責任編而產生的法律關系，以過錯責任為原則，以無過錯責任為例外。兩種法律關系的法律依據及事實基礎均不相同，基本醫療保險法律關系不參與醫療損害結果的發生發展，因此二者既非連帶責任亦非按份責任關系?；踞t療保險法律關系和侵權責任關系亦非基于相同事實對同一損害結果的給付，當然也不符合不真正連帶責任的構成要件，不免除醫療機構的醫療損害賠償責任，因此將基本醫療保險與醫療損害責任糾紛就醫療費用之處理混為一談是不正確的，在醫療損害責任糾紛中扣除基本醫療保險統籌基金負擔部分醫療費沒有相應的法律依據，不符合法理基礎。

二、基本醫療保險具有射幸、共濟、福利性質，不具有減輕醫療損害醫療機構賠償責任的目的。

發改委等二十一部門印發的《“十四五”公共服務規劃》提出，到2025年，公共服務制度體系更加完善，政府保障基本、社會多元參與、全民共建共享的公共服務供給格局基本形成，民生福祉達到新水平，基本醫療保險參保率>95%?？梢?，目前，國家對基本醫療保險的政策是基于公民自愿的廣覆蓋，而非強制的全覆蓋。

公民享受基本醫療保險待遇，應當按照各地政策支付一定的參保費用，個人、用人單位繳納的社會保險費與政府補貼共同構成醫保統籌基金的來源。用人單位繳納社會保險費以有參保職工為前提，而政府補貼系國家對社會財富的再分配，是取之于民用之于民的公民福利。醫保統籌基金用于支付參保人統籌基金支付部分的醫療費?；谇笆龇治?，結合國家政策，本文作者認為基本醫療保險具有射幸、共濟、福利性質，公民是在國家組織下為自己利益參加社會保險，維護、保障的都是公民自身的基本權利，個人、用人單位與政府任何一方均無通過建立、運營、使用基本醫療保險統籌基金分散醫療機構醫療損害賠償責任的目的。

根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定，醫療機構僅能作為用人單位與自己的員工一起繳納社會保險費，而無法因預計到醫療損害責任糾紛為分散醫療損害賠償責任目的向基本醫療保險統籌基金支付任何費用，醫療機構只能通過醫療損害責任險等商業保險分散醫療損害賠償責任風險。因此基本醫療保險不具有減輕或者分散醫療損害醫療機構賠償責任的目的，醫療損害醫療機構更不應因患方享受基本醫療保險待遇而受益。

三、基本醫療保險先行支付并不排除患方主張醫療損害責任中醫療費賠償。

多數醫療損害責任糾紛，在醫療損害發生時，醫療機構是否存在醫療過錯，過錯與患方損害結果之間是否存在因果關系及原因力大小均不清晰，需要通過協商、調解、鑒定等予以明確，但是醫療費無論是否結算，卻已因醫療服務合同而確定發生、必然支出?；挤胶歪t療機構無論最終如何解決醫療損害責任糾紛，均傾向于使用基本醫療保險統籌基金結算醫療費用，以減輕將來的維權風險。根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定，在該情況下，患方也有權享受基本醫療保險待遇或者獲得先行支付。

在患方已經享受基本醫療保險待遇的情況下，沒有任何法律排除患方就醫療費用再向醫療機構主張權利，僅發生基本醫療保險統籌基金可能向患方追償問題，該追償問題不應當曲解為在醫療損害責任解決階段直接消滅患方就醫療費向醫療機構主張賠償的權利。

四、患方享受基本醫療保險待遇后再獲得醫療費賠償不構成不當得利，但排除其賠償權利，醫療機構構成不當得利。

如前所述，即便患方享受基本醫療保險待遇具有射幸的性質，但也是因其繳納了社會保險費的。用人單位繳費與國家補貼形成的基本醫療保險統籌基金是社會對公民的福利。而患方在醫療損害責任糾紛中獲得以全額醫療費為損害計算基礎的賠償是法定權利。因此患方享受基本醫療保險待遇再獲得醫療損害醫療費賠償是福利、賠償的不重復權利，即便超過實際發生的醫療費，患方也不構成不當得利。

相反，在醫療損害責任糾紛中，扣除基本醫療保險統籌支付部分，僅只將患方自付部分醫療費作為損失，那么事后醫療機構是否有向基本醫療保險統籌基金報告并退還相關款項？基本醫療保險統籌基金又是否向醫療機構行使追償權？顯然都沒有，如此，顯然醫療機構存在顯著的不當得利，也違反了任何人不得從自己的不法行為中獲利的基本法理原則，而社保經辦機構也存在瀆職之嫌。甚至根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規定，醫療機構、社保經辦機構不排除存在刑事風險。

綜上，本律師認為，應當修改《中華人民共和國社會保險法》，將基本醫療保險統籌基金對第三人的追償權僅限于經生效法律文書確認的第三人故意造成參保人人身損害且而應負擔醫療費的情形，如此方能既不與民爭利，又簡化社保經辦機構工作，不讓醫療機構不當得利，且能免除保經辦機構工作、醫療機構的刑事風險。

參考文獻：

[1]楊學友.醫保統籌報銷屬于先行墊付不能成為減輕侵權人賠償責任的理由，科技金融時報，2015.05.12

[2]張兆利 王曉芹.醫保和侵權賠償能否兼得？山東人大工作 2013年第9期：43