自體骨粉聯合富血小板纖維蛋白應用于開放式乳突根治術的臨床觀察

劉世波，郭興廣，馮國棟，李慧蓮，楊勝，劉照坤，趙敬華，徐濤，李平

（呼倫貝爾市第四人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

隨著耳顯微外科的進步，使中耳膽脂瘤型中耳炎的手術方式漸趨統一。為了徹底清理患者的病灶組織，確保其生活質量，研究者們在開放式乳突手術中通過多種填塞技術縮小乳突腔。而填充材料的選擇成為近年來的研究熱點，如何能夠找到一種取材方便、操作簡單、價格低廉、無不良反應的材料，針對這些問題，我科開展了自體骨粉聯合富血小板纖維蛋白填塞開放式乳突根治術患者26 例，近期效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來自我科2017 年10 月至2018 年12 月隨訪資料完整的住院病例26 耳，病史5～20 年。均有耳流膿、聽力下降表現，根據臨床確診及CT 檢查確診為膽脂瘤型中耳炎疾病，年齡22～63 歲，平均37 歲。均為初次手術，用同一術式手術。

1.2 方法

1.2.1 乳突腔容積測定

俄國學者[1]應用生理鹽水灌注法進行乳突容積測定，該學者認為大乳突腔患者的乳突腔容積＞3.5 mL，國內學者[2]將容積大于4 mL 以上的乳突腔認定為大乳突腔。按照患者術前的CT 診斷結果初步制定手術方案，待術中乳突輪廓化完畢后，應用生理鹽水灌注法進行術腔容量粗測，術腔范圍和文獻[2]保持一致。若患者乳突術腔容量＞4 mL，則定義為大乳突殘腔，最大患者可達10.5 mL，作為該手術方案的對象。

1.2.2 自體骨粉材料制備方式

將患者自體乳突皮質骨作為材料，在乳突開放前用大號切削鉆進行乳突皮質骨磨削，并收集好骨粉，手術過程中，若見乳突氣房病變黏膜，需停止收集骨粉，若患者乳突皮質骨比較薄，可使用鼓竇部和上鼓室的皮質骨粉。收集的皮質骨粉不能有肉芽組織以及膽脂瘤組織，需使用鹽水對收集完成后骨粉進行反復沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。

1.2.3 富血小板纖維蛋白的制備

抽自體血加入不含抗凝劑的真空無菌采血管，收集2 支試管靜脈血，立即離心，采用3000 r/min 離心機持續10～15 min。靜置后，血液樣本分為3 層，下層為紅細胞碎片，中層為PRF凝膠，上層為血小板血漿，將纖維蛋白凝膠從離心后的采血管中取出，后使用紗布擠出PRF 凝膠中的液體后備用。

圖1 術后2 周

1.2.4 手術方法

對全部患者均行全身麻醉處理，麻醉完成后在患者耳后進行切口，向上充分暴露其顳肌，向前剝離皮下組織臨近骨性外耳道口處。前方的耳后肌骨膜瓣為制作蒂位置，通過螺旋方式將患者外耳道上、下與后壁皮膚自骨壁進行完整剝離，直至鼓環。按照穿孔大小切取尺寸合適的顳肌筋膜平鋪及備用。用耳鉆行開放式乳突切開術，以大號切削鉆磨削皮質骨，進行骨粉收集，收集完畢后以鹽水反復沖洗，后用紗布包裹吸引器吸干骨粉水分后備用。輪廓化乳突腔后，充分暴露乳突尖、竇腦膜角等氣房，并將術腔肉芽組織與膽脂瘤清理干凈。若中、下鼓室粘膜沒有感染炎癥，并且咽鼓管口粘膜正常，鐙骨能夠完整活動，可實施III 型鼓室成形術。將術腔使用生理鹽水沖洗干凈后，使用內植法將顳肌筋膜進行鼓膜修補以及外耳道皮膚瓣復位。將備用骨粉及PRF 凝膠充分混合后填塞于乳突腔，主要填塞竇腦膜角以及乳突下部，迷路周圍間隙，后使用明膠海綿塞壓骨粉填塞緊密間隙，然后復位外耳道皮瓣及肌骨膜瓣，平鋪在患者外耳道后壁的乳突腔側，使其外側與骨粉貼服緊密，內側與耳道皮膚、顳筋膜緊密貼服，不讓骨粉外露。使用含抗生素的碘仿紗條與明膠海綿塊進行耳道填塞，需輕柔進行，防止耳道后壁出現移位。

1.2.5 術后處理及隨訪

術后應用抗生素3～5 d，術后前3 d 換藥，1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，并且定期進行換藥處理。此后根據患者的疾病恢復情況不定期進行隨訪，共隨訪1 年。

2 結果

2.1 術后愈合時間

術后1 周拆線，2 周后取出碘仿紗條和明膠海綿等填充物，每周2 次換藥，總體干耳時間平均45 d。

2.2 外耳道形態大小

圖2 術后4 周

26 例患者外耳道皮膚愈合均良好（圖1）。術后3～4 周復查，24 例患者耳道內濕潤，滲出少，移植物顏色呈淡粉色且移植物成活好，乳突耳道腔顯著縮小，患者耳后乳突腔位置實在，無松軟感（圖2），2 例患者外耳道壁皮膚輕度腫脹，滲出較多，予以抗生素滴耳液滴耳后術后5 周時達到上述狀態。術后5～6 周復查，22 例患者的乳突腔內鱗狀上皮化已完成，且無滲出，耳道腔較術后4 周時略有增大，但仍類似正常外耳道。耳后乳突腔部位硬實。移植物成活良好。另4 例患者也在術后7 周時達到上述狀態。術后半年復查，所有患者外耳道均恢復良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內陷，鼓膜恢復較好，可見錘骨輪廓，相較于正常外耳道，上鼓室較為寬敞。

2.3 聽力情況

26 例患者術前語頻平均氣導聽閾為53.43 dB，語頻平均氣骨導差為30.04 dB。術后語頻平均氣導聽閾為37.13 dB，語頻平均氣骨導差為14.15 dB。聽力改善較為明顯。

2.4 顳骨CT 情況

術后1 年26 例患者復查顳骨CT（圖3）均提示，外耳道后壁形態恢復正常，乳突腔及鼓室未復發膽脂瘤等。

圖3 術后1 年

3 討論

膽脂瘤型中耳炎在臨床十分常見，容易對中耳內結構和周圍骨質造成損傷，不僅造成聽力下降，同時還會引發硬膜外膿腫、面神經癱瘓、頸部膿腫、顱內膿腫等嚴重的合并癥狀，患者需盡早接受手術治療[3-4]。開放式手術具有病灶清理徹底、術中視野良好、膽脂瘤復發率低等優點，具有一定的臨床療效。但開放式手術術后容易遺留程度不一的乳突根治術腔，腔內痂皮堆積，可再度感染流膿[5-6]，造成患者術后鼓室容積縮小以及鼓膜面積縮小等。

近些年來患者對醫療質量的要求越來越高，臨床醫師在徹底清除病灶的同時，還需確保其生活質量，為達到此目的，在開放式乳突手術中，研究者們在開放式乳突手術中通過多種填塞技術縮小乳突腔。目前常用外耳道成形、乳突腔填充材料包括異體材料、自體材料或人工材料等，比如羥基磷灰石水泥；自體材料包括骨組織、軟骨、帶蒂肌肉筋膜瓣和脫鈣骨皮質等材料。軟骨作為患者長期使用的一種移植材料，其具有耐受性良好、生存期長等優點。Tsai 等[7]學者認為自體軟骨可用于免疫功能正常的慢性中耳炎患者I 期鼓室成形并乳突腔填塞，通常不會出現感染情況，但手術可獲得的軟骨數量較少，難以填塞容積較大的術腔，而且有研究表明術后軟骨可部分吸收，導致術腔塌陷，使手術遠期效果較差。帶蒂肌肉筋膜瓣有利于乳突腔重新上皮化，并且可減少死腔，臨床應用范圍廣泛，但有報道[8-9]認為前部帶蒂皮瓣容易遮蓋患者的上鼓室區，并且可能引發外耳道狹窄。羥基磷灰石作為與正常骨質理化特性相似的磷酸鈣物質之一，具有較好的生物相容性，它無明顯老化現象。該材料作為理想的乳突腔填充材料，不但在患者體內不被吸收，同時還可避免周圍骨吸收。

富血小板纖維蛋白（PRF）作為一種繼富血小板血漿后第二代血小板濃縮制品，在2001 年由法國科學家Choukroun等人發現。相對于傳統PRP，PRF 的制備過程中不需要任何外源性添加物，有利于減少交叉感染現象、免疫排斥反應和凝血功能障礙的發生風險[10]，內含豐富的生長因子，開啟了生理凝血過程的模擬而收集到天然凝血塊。同時PRF 還具有優良的立體纖維蛋白空間結構，有利于促進細胞增殖與遷移，為種子細胞提供適宜的生長環境與良好的細胞支架，有利于患者創傷的愈合[11]。因此PRF 被廣泛的應用于臨床，RPF 應用于患者口腔頜面部外科：RPF 作為新型再生醫學材料之一，近年來廣泛應用于臨床口腔頜面部手術，主要包括牙周骨缺陷治療、牙周組織再生、上頜竇提升與牙槽窩保存等方面。Chang[12]，Panda[13]，Rastogi 等[14]學者研究結果表明，PRF 與人工骨材料聯合應用或者單純應用時，均對患者牙周骨缺陷等口腔疾病有較好的臨床療效。PRF 在耳外科中的應用：PRF 可用于耳外科手術中，促進鼓膜愈合。Garin等[15]將PRF 應用在中耳顯微外科手術中，有利于增加患者鼓膜移植的機械強度，且有一定的抗炎功能，有利于促進患者鼓膜的快速愈合。PRF 用于骨組織再生：根據實驗研究表明，PRF 可刺激干細胞的分化與增殖，促進新生血管形成，有利于加速患者骨組織再生的速度。Dohan 等[16]在體外將BMSC 與PRF 膜共同培養，發現PRF 可刺激BMSC 的分化與增殖。研究表明PRF 能夠在體外早期刺激BMSC 的分化與增殖，促進骨組織的再生。

在上述理論支持下我院以收集的乳突皮質骨粉及自體PRF 的混合物作為填充物填入術腔，將PRF 與自體骨粉作為填充材料，取材方便、操作簡單、價格低廉、無不良反應，且術后容易和自身組織親和骨化，外耳道不容易出現變形，成活率較高，且術后愈合時間短，外耳道均恢復良好，無狹窄，外耳道色澤良好，無內陷，鼓膜恢復較好，無盲袋凹陷形成。PRF 可促進骨組織再生，可以避免術后由于術腔填塞骨粉的吸收造成的外耳道腔的再次擴大。

綜上所述，自體骨粉聯合富血小板纖維蛋白應用于開放式乳突根治術療效確切，術后外耳道結構的恢復快，干耳率高，并且經濟實用，價格低廉，可作為理想的填充材料在臨床推廣應用。本研究由于隨訪時間較短，其遠期療效需要進一步觀察。